幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也稱(chēng)為惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是一類(lèi)高致死、致殘性疾病。當臨床醫師試圖為L(cháng)HI患者確定最合適的治療方案時(shí)，通常發(fā)現高質(zhì)量的臨床研究數據極為稀少，當前的卒中指南無(wú)法為這些重癥患者的日常管理提供方法。

　　近期神經(jīng)重癥監護協(xié)會(huì )（NCS）和德國神經(jīng)重癥監護-急診醫學(xué)協(xié)會(huì )共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Torbey教授等在NeurocricalCare雜志上發(fā)布了該循證指南聲明。現將專(zhuān)家們提出的22項推薦意見(jiàn)歸納如下：

　　1.氣道管理

　　a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統功能惡化的LHI患者應當立即行氣管插管（強推薦、證據質(zhì)量很低）；

　　b.即使在患者無(wú)法交流的情況下，符合如下條件應考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無(wú)痰液堵塞、無(wú)需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮靜藥（強推薦、證據質(zhì)量很低）；

　　c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開(kāi)（弱推薦，質(zhì)量證據低）。

　　2.過(guò)度換氣

　　a.不推薦預防性給予過(guò)度換氣（強推薦，證據質(zhì)量很低）；

　　b.對有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過(guò)度換氣（弱推薦，證據質(zhì)量很低）。

　　3.止痛和鎮靜

　　a.大面積梗死患者出現疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮靜（強推薦，很低級別證據）；

　　b.推薦最低強度鎮靜，盡可能早的終止鎮靜，避免生理學(xué)不穩定及給患者帶來(lái)不舒適感覺(jué)（強推薦，很低級別證據）；

　　c.反對每天常規進(jìn)行喚醒試驗，有顱內壓危象的患者尤其需謹慎。監視大腦灌注壓和顱內壓以指導鎮靜治療，對于生理學(xué)不穩定或身體不適患者應取消或延期每天喚醒試驗（強推薦，很低質(zhì)量證據）。

　　4.胃腸道管理

　　a.大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮靜和機械通氣后需及時(shí)評估有無(wú)吞咽困難（弱推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　b.存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　c.推薦對于NIHSS評分較高和持續存在吞咽困難者在重癥監護室的1-3周內，應馬上與其家屬討論放置胃造口導管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據）。

　　5.血糖控制

　　a.應避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標為140-180mg/dl（強推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　b.避免靜脈內輸注糖溶液（強推薦，很低質(zhì)量證據）。

　　6.血紅蛋白控制

　　a.血紅蛋白水平應維持在7g/dl或以上（強推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　b.臨床醫生在制定患者最適血紅蛋白控制目標時(shí)，應考慮其特殊情況如手術(shù)計劃、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動(dòng)性出血和動(dòng)靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　c.盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質(zhì)量證據）。

　　7.預防深靜脈血栓

　　a.對于沒(méi)有顱內壓增高證據的穩定患者，推薦早日活動(dòng)以預防深靜脈血栓（強推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　b.所有進(jìn)入重癥監護室和無(wú)法活動(dòng)的大面積梗死患者均需預防深靜脈血栓形成（強推薦，很低質(zhì)量證據）；

　　c.推薦間歇氣壓療法預防深靜脈血栓（強推薦，中等質(zhì)量證據）；

　　d.推薦低分子肝素預防深靜脈血栓（強推薦，低質(zhì)量證據）；

　　e.不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（強推薦，中等質(zhì)量證據）。