進(jìn)展性腦梗死是臨床上十分常見(jiàn)的現象，然而目前尚無(wú)相關(guān)的指南或共識以指導臨床醫生的診療。

　　進(jìn)展型腦梗死與患者預后

　　進(jìn)展性腦梗死，亦名惡化性腦梗死，指任何原因導致的神經(jīng)功能進(jìn)展性惡化的腦梗死。進(jìn)展性腦梗死的定義標準，目前廣泛用于各種研究中的標準有：加拿大卒中量表評分增加1分、斯堪的納維亞卒中量表評分增加2分、NIHSS評分增加2分或更多。

　　進(jìn)展性卒中可以分為兩種時(shí)期：（1）最初48~72小時(shí)內出現的早期神經(jīng)功能惡化（END），主要與腦缺血的加重有關(guān)；（2）病后3~7天出現的延遲性神經(jīng)功能惡化（DND），主要與全身性原因（并發(fā)癥）有關(guān)。

　　10年來(lái)的各項研究發(fā)現，進(jìn)展性卒中是臨床上的常見(jiàn)現象，發(fā)生率可在10%~40%之間。而發(fā)生時(shí)間，大部分病人在發(fā)病后的48~72h內出現癥狀加重，然后病情開(kāi)始趨于穩定，而少部分病人可能在這之后還在加重。

　　進(jìn)展性腦梗死對患者的預后密切相關(guān)，國內外多項研究都提示，不管是總死亡率、長(cháng)期致殘率、3個(gè)月不良預后發(fā)生率還是更差生活能力等上面，END都強烈提示預后差。

　　進(jìn)展性腦梗死的預測因素

　　1.住院期間神經(jīng)功能惡化預測因素：肺炎、分水嶺區梗死、大腦中動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄為獨立預測因素。

　　2.早期神經(jīng)能功能惡化預測因素（臨床）：高齡、入院時(shí)神經(jīng)功能重度缺損、血壓異常、最初24小時(shí)內的體溫增高，血糖升高、有糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動(dòng)脈疾病、腦梗死開(kāi)始時(shí)的播散性頭痛、病前未用抗栓藥物、病前TIA。

　　3.早期神經(jīng)功能惡化預測因素（影像學(xué)）

　　（1）早期CT改變：皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動(dòng)脈高密度影；

　　（2）皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見(jiàn)；

　　（3）椎基底動(dòng)脈系統梗死較頸動(dòng)脈系統梗死更常見(jiàn)；

　　（4）CT平掃存在占位效應；

　　（5）血管造影示顱內或顱外大動(dòng)脈閉塞；

　　（6）TCD在發(fā)病6小時(shí)內大腦中動(dòng)脈血流消失；

　　（7）缺血半暗帶存在（PWI/DWI不匹配）。

　　4.早期神經(jīng)功能惡化預測因素（生化）

　　（1）入院時(shí)血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；

　　（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內皮素；

　　（3）血漿鐵蛋白、超敏反應蛋白；

　　（4）腦脊液：分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羥色胺酸水平；

　　（5）谷氨酸運載體基因（EAAT2）突變。

　　5.進(jìn)展性卒中的發(fā)生原因：80%為腦部的原因（側支循環(huán)衰竭、栓子移位、再發(fā)腦梗死、開(kāi)通血管再閉塞、腦水腫、癇性發(fā)作、出血轉化），20%為醫源性及全身的病因（低血壓、代謝紊亂、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神經(jīng)系統的各種并發(fā)癥是進(jìn)展性卒中的一種重要原因。

　　診斷與評估

　　1.早期快速全面的檢查和評估，可幫助預測病情惡化的可能性；

　　2.隨后反復的評估盡早發(fā)現惡化的存在并尋找惡化的原因；

　　3.對高危或已出現惡化的患者需要評估：意識、瞳孔、生命體征、全身并發(fā)癥與合并癥、梗塞的部位與范圍、缺血半暗帶的存在及其范圍、腦血流動(dòng)力學(xué)改變的范圍、頭頸部血管情況、出血轉化、腦功能等。

　　進(jìn)展性腦梗死的處理

　　1.持續血管閉塞

　　國外各項研究提示：病情惡化患者極有可能存在大面積的缺血半暗帶及持續的血管閉塞，因此，不能僅予以抗血栓治療，更需要關(guān)注再灌注或者血流動(dòng)力學(xué)治療。

　　閉塞的血管再通是避免急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展的最佳方法。對于病情加重患者的檢查需要包括血管及缺血半暗帶的成像，以明確是否血管仍阻塞或者缺血半暗帶發(fā)展為梗死。對存在缺血半暗帶而血管仍阻塞者可以考慮晚期再灌注治療。各種原因不能開(kāi)展再灌注治療者，需要考慮增加側支循環(huán)治療。

　　對于大動(dòng)脈閉塞的END患者（8~24小時(shí)），機械取栓以實(shí)現血管再通可能是合理的方法。對于靜脈溶栓反應欠佳的大動(dòng)脈閉塞患者，補救性動(dòng)脈內溶栓或機械取栓以實(shí)現血管再通可能是合理的。

　　2.血壓管理

　　中國急性缺血性卒中診治指南2014中，關(guān)于血壓管理，提出的是：

　　（1）準備溶栓或血管再通者，血壓應控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg；

　　（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理：

　　a.應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況；

　　b.血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀(guān)察血壓變化；

　　c.可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

　　而關(guān)于急性期血壓管理與END，國內（徐州醫學(xué)院連云港醫院）Ji等前瞻性觀(guān)察873例腦梗死急性期（病后7天內）患者血壓與神經(jīng)功能惡化、預后的關(guān)系，發(fā)現：SBP140~150mmHg/DBP90~100mmHg為最佳血壓；SBP＜100mmHg/DBP＞120mmHg與預后不良有關(guān)。

　　3.加強側支循環(huán)治療

　　（1）使用去甲腎上腺素或者腎上腺素升高平均動(dòng)脈血壓；

　　（2）降低頭位，減少重力作用，增加腦血流量；

　　（3）病情惡化時(shí)的血壓需密切觀(guān)察；

　　（4）通過(guò)多巴胺提高心搏出量；

　　（5）局部大動(dòng)脈阻塞以增加腦血流的血流轉移——NeuroFlo導管（主動(dòng)脈球囊）研究裝置使用雙球囊導管阻塞70%的降主動(dòng)脈血流，增加了全身血流阻力，使更多血流到達腦血管是有趣的增加側支循環(huán)的方法。

　　4.再灌注治療后血管再閉塞

　　腦梗死再灌注治療后已經(jīng)再通的血管再次閉塞是病情惡化的原因之一。TCD持續監測靜脈內溶栓治療患者的靶血管發(fā)現，1/3患者早期的再閉塞出現在血管再通后2小時(shí)內。血管再閉塞更多的發(fā)生于血管部分再通患者，50%的血管再閉塞患者病情惡化，NIHSS升高＞4分。靜脈溶栓后補救性動(dòng)脈溶栓或機械取栓對早期血管再閉塞患者可能有利。

　　5.再栓塞

　　腦梗死發(fā)生后5天，1/7患者將出現新的，通常在最初梗死灶周?chē)》秶乃ㄈ≡睢５凸嘧⑴c末梢血管的栓塞有協(xié)同作用（低灌注減少清除及帶走栓子的能力，促進(jìn)臨近血管的栓塞）。

　　再發(fā)栓塞引起了新發(fā)癥狀，可考慮血管內機械性栓子切除術(shù)。移除再發(fā)栓塞的根源是較好的治療方案（鄰近動(dòng)脈硬化的支架置入或者切除，球囊阻塞心房纖顫患者左心房附屬物）。另外，強化抗栓治療不能確定是否有收益，但可以考慮（如雙重抗血小板治療、抗凝治療）。