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幕上大面積腦梗死管理

2017-03-19 來(lái)源:神經(jīng)時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近期神經(jīng)重癥監護協(xié)會(huì )(NCS)和德國神經(jīng)重癥監護-急診醫學(xué)協(xié)會(huì )共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南,NeurocricalCare雜志發(fā)布了該循證指南聲明。

  幕上大面積腦梗死(Largehemisphericinfarction,LHI),也稱(chēng)為惡性大腦中動(dòng)脈梗死,是一類(lèi)高致死、致殘性疾病。當臨床醫師試圖為L(cháng)HI患者確定最合適的治療方案時(shí),通常發(fā)現高質(zhì)量的臨床研究數據極為稀少,當前的卒中指南無(wú)法為這些重癥患者的日常管理提供方法。

  近期神經(jīng)重癥監護協(xié)會(huì )(NCS)和德國神經(jīng)重癥監護-急診醫學(xué)協(xié)會(huì )共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南,NeurocricalCare雜志發(fā)布了該循證指南聲明。

  現將專(zhuān)家們提出的推薦意見(jiàn)歸納如下:

  1.氣道管理

  a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統功能惡化的LHI患者應當立即行氣管插管(強推薦、證據質(zhì)量很低);

  b.即使在患者無(wú)法交流的情況下,符合如下條件應考慮拔管:能夠自主呼吸、口咽部無(wú)液堵塞、無(wú)需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮靜藥(強推薦、證據質(zhì)量很低);

  c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開(kāi)(弱推薦,質(zhì)量證據低)。

  2.過(guò)度換氣

  a.不推薦預防性給予過(guò)度換氣(強推薦,證據質(zhì)量很低);

  b.對有臨床腦疝癥狀的,推薦可短期給予過(guò)度換氣(弱推薦,證據質(zhì)量很低)。

  3.止痛和鎮靜

  a.大面積梗死患者出現疼痛、煩亂、焦慮,推薦給予止痛鎮靜(強推薦,很低級別證據);

  b.推薦最低強度鎮靜,盡可能早的終止鎮靜,避免生理學(xué)不穩定及給患者帶來(lái)不舒適感覺(jué)(強推薦,很低級別證據);

  c.反對每天常規進(jìn)行喚醒試驗,有顱內壓危象的患者尤其需謹慎。監測大腦灌注壓和顱內壓以指導鎮靜治療,對于生理學(xué)不穩定或身體不適患者應取消或延期每天喚醒試驗(強推薦,很低質(zhì)量證據)。

  4.胃腸道管理

  a.大面積梗死早期,推薦行吞咽困難的篩選,患者停止鎮靜和機械通氣后需及時(shí)評估有無(wú)吞咽困難(弱推薦,很低質(zhì)量證據);

  b.存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管(弱推薦,很低質(zhì)量證據);

  c.推薦對于NIHSS評分較高和持續存在吞咽困難者在重癥監護室的1-3周內,應馬上與其家屬討論放置胃造口導管(PEG)(弱推薦,很低質(zhì)量證據)。

  5.血糖控制

  a.應避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療,血糖控制目標為140-180mg/dl(強推薦,很低質(zhì)量證據);

  b.避免靜脈內輸注糖溶液(強推薦,很低質(zhì)量證據)。

  6.血紅蛋白控制

  a.血紅蛋白水平應維持在7g/dl或以上(強推薦,很低質(zhì)量證據);

  b.臨床醫生在制定患者最適血紅蛋白控制目標時(shí),應考慮其特殊情況如手術(shù)計劃、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動(dòng)性出血和動(dòng)靜脈氧吸收障礙(弱推薦,很低質(zhì)量證據);

  c.盡量減少血液樣本采集,避免貧血(弱推薦,很低質(zhì)量證據)。

  7.預防深靜脈血栓

  a.對于沒(méi)有顱內壓增高證據的穩定患者,推薦早日活動(dòng)以預防深靜脈血栓(強推薦,很低質(zhì)量證據);

  b.所有進(jìn)入重癥監護室和無(wú)法活動(dòng)的大面積梗死患者均需預防深靜脈血栓形成(強推薦,很低質(zhì)量證據);

  c.推薦間歇氣壓療法預防深靜脈血栓(強推薦,中等質(zhì)量證據);

  d.推薦低分子肝素預防深靜脈血栓(強推薦,低質(zhì)量證據);

  e.不推薦彈力襪預防深靜脈血栓(強推薦,中等質(zhì)量證據)。

  8.抗凝

  a.推薦高血栓栓塞風(fēng)險患者,大面積腦梗死后2-4周繼續口服抗凝藥治療(弱推薦,證據質(zhì)量很低);

  b.早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險評估的基礎上進(jìn)行,且需參考其它診斷結果,如人工瓣膜、急性深靜脈血栓(acuteDVT)、急性肺栓塞(acutePE)或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)發(fā)現心內血栓(弱推薦,較低證據質(zhì)量);

  c.如果無(wú)緊急手術(shù)指征,推薦未服用抗凝藥物的LHI伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險患者可使用阿司匹林(弱推薦,證據質(zhì)量很低)。

 

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