都知道血壓高不好，需要降壓。但是如果患者合并有腦血管狹窄，血壓應該怎么控制呢？我相信這個(gè)問(wèn)題真有很多大夫意見(jiàn)不一。

　　而事情的真相又是怎樣呢？

　　如上圖所示，懷揣夢(mèng)想的人一定是這么想的：

　　斑塊造成血管重度狹窄，狹窄后的血管遠端供血不足，適當的升高血壓會(huì )使遠端供血增加，這樣就可以在一定程度上避免腦梗死的發(fā)生了。

　　你是不是也是這么想的？

　　問(wèn)題是夢(mèng)想與現實(shí)間的距離究竟有多遠呢？

　　且聽(tīng)我細細道來(lái)。

　　其實(shí)這個(gè)問(wèn)題分為兩個(gè)方面：

　　腦血管狹窄的腦梗死二級預防血壓如何管理？

　　腦血管狹窄的腦梗死急性期血壓如何管理？

　　先說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題

　    這種患者臨床還是很常見(jiàn)的，患者發(fā)現有顱外或者顱內大動(dòng)脈的中度或重度狹窄，既往有梗死，現在處于梗死的二級預防。患者同時(shí)合并有高血壓病，這個(gè)時(shí)候降壓的目標值應該是多少呢？

　　2010年中國高血壓指南中明確指出：腦卒中后高血壓患者血壓目標值為<140/90mmHg。

　　這注意，這里并沒(méi)有區分有沒(méi)有血管狹窄。也就是說(shuō)按照這份指南，完全可以不管有沒(méi)有血管狹窄，降壓至140/90mmHg。

　　估計有人該說(shuō)有點(diǎn)牽強附會(huì )吧。

　　「中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014」中明確指出：

　　1.既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動(dòng)降壓治療。

　　2.既往有高血壓病史且長(cháng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對禁忌，發(fā)病后數天應重新啟動(dòng)降壓治療。（「數天后」說(shuō)的很巧妙啊，為什么這么說(shuō)呢？下面咱們就知道了）

　　3.由于顱內大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。

　　這個(gè)說(shuō)的夠清楚了吧。

　　繼續看。

　　2014年AHA/ASA腦卒中二級預防指南中也做出了和中國相應指南一致的推薦。其實(shí)中國指南就是美國指南的中文翻譯版，不信你找原文對照一下看是不是。

　　看完這個(gè)指南我也終于知道咱們中國指南中「數天后」的來(lái)歷了，因為美國指南里說(shuō)到「firstseveraldays」后可以繼續抗高血壓治療。

　　下面再看看單個(gè)的研究。

　　世界上第一個(gè)證實(shí)腦卒中二級預防中降壓有效性的研究是PATS研究，該研究平均隨訪(fǎng)24個(gè)月，結果表明降壓顯著(zhù)降低了腦卒中的再發(fā)。

　　類(lèi)似的研究還有PROGRESS研究、SP3研究、MOSES研究。雖然這些研究都沒(méi)有單獨的將大動(dòng)脈狹窄的患者區分出來(lái)，但是結果都表明降壓是正確的。

　　大名鼎鼎的SAMMPRIS研究，納入對象是顱內大動(dòng)脈中度狹窄患者。無(wú)論顱內動(dòng)脈支架治療組和單純強化內科治療組均給予了強化降壓治療使收縮壓降至140mmHg以下，單純強化內科治療組顯示了更好的治療效果。這也說(shuō)明了將血壓降至140mmHg以下完全適合顱內大動(dòng)脈狹窄的患者。

　　總結一下，雖然多數研究沒(méi)有單獨區分出顱內外大血管狹窄的患者。但是所有研究結果、指南和共識都推薦在腦卒中的二級預防中將血壓至少降至140/90mmHg以下。

　　從來(lái)沒(méi)有證據表明二級預防中將血壓控制在較高水平能夠讓顱內外大動(dòng)脈狹窄的患者獲益。

　　夢(mèng)想很豐滿(mǎn)，現實(shí)卻很骨感。學(xué)過(guò)生理學(xué)的都知道腦血流有自身調節功能，不是說(shuō)把血壓增加，腦血流灌注就會(huì )增加的。但是血壓增加給血管帶來(lái)的損害確是實(shí)實(shí)在在的。

　　因此答案很清楚了吧，有大動(dòng)脈狹窄就讓血壓控制在稍高水平只是一個(gè)美好的夢(mèng)想，夢(mèng)想與現實(shí)之間的距離還是相當大的。

　　在這里也順便吐槽一下臨床上腦梗死急性期日益濫用的、所謂的增加腦灌注藥物，除了確實(shí)是低血容量導致的梗死，增加腦灌注藥物效果也并不像想象中那么美好，如果有興趣咱們以后可以單獨談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。

　　關(guān)于第二個(gè)問(wèn)題

　　二級預防說(shuō)的很清楚了，也沒(méi)有爭議了。下面說(shuō)說(shuō)第二個(gè)問(wèn)題，腦梗死急性期血壓該怎么管理呢？降不降？什么時(shí)候降？降到多少？

　　發(fā)現問(wèn)題還是這樣，研究仍然沒(méi)有把大動(dòng)脈狹窄引起的腦梗死單獨區分開(kāi)來(lái)，那咱們就合在一起說(shuō)說(shuō)各種原因引起的腦梗死的血壓管理吧。