關(guān)于抗血小板治療的重要性和誤區，我已經(jīng)在《煮酒論英雄：三談雙抗與單抗之爭》中做過(guò)詳細的分析。今天我們就說(shuō)說(shuō)他汀，也就是我們常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等。

　　經(jīng)過(guò)多年來(lái)不斷推廣，他汀的應用不僅已經(jīng)深入每個(gè)神經(jīng)科醫生的內心，也深入了許多老百姓的內心；經(jīng)常有親戚朋友拿著(zhù)超聲報告的頸動(dòng)脈斑塊結果，咨詢(xún)我要不要用降脂藥物，如此也可管中窺豹了。

　　急性腦卒中的進(jìn)展在臨床十分常見(jiàn)，為了阻止卒中進(jìn)展，我們有時(shí)把阿托伐他汀從20mg增量至40mg，再增量至60mg，最大用到80mg。然而，他汀在急性腦梗死的治療中真有如此神奇的作用嗎？

　　或許，我們只是在一廂情愿。

　　循證苦旅

　　這是最經(jīng)典最新版的本科神經(jīng)病學(xué)教材，然而在急性腦卒中和TIA的治療中根本就沒(méi)有提到他汀。您沒(méi)有看錯，教材中甚至對三七、川穹嗪、葛根素等做了描述，壓根只字不提他汀！

　　有人該說(shuō)，教材總是落后于時(shí)代。如果有興趣，您可以查查看最新的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》中他汀的位置在哪里。

　　最新的《美國急性腦卒中管理指南》，對他汀倒是做了不少描述，但并沒(méi)有說(shuō)他汀有降脂穩定斑塊等作用，而是可能有神經(jīng)保護作用。

　　根據一些小樣本研究表明，一直應用他汀的患者，急性卒中后暫停他汀與不良預后相關(guān)。于是指南推薦，對于急性腦卒中前就服用他汀的患者，建議繼續應用他汀治療（Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable）;而對于其他患者，指南壓根就沒(méi)有做出任何推薦。

　　追根溯源

　　這就奇怪了，那我們經(jīng)常聽(tīng)的什么強化降脂，LDL要降50%，什么1.8達標，這都是什么呢？

　　其實(shí)這些言論證據是來(lái)自《美國卒中和TIA二級預防指南》：

　　Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIApresumedtobeofatheroscleroticoriginandanLDL-Clevel≥100mg/dLwithorwithoutevidenceforotherclinicalASCVD。

　　也就是說(shuō)，其實(shí)在腦梗死急性期我們用他汀并沒(méi)有太多證據。原來(lái)不少人可能是張冠李戴，把二級預防的證據轉嫁至急性期治療。畢竟穩定/縮小斑塊不是幾天就可以見(jiàn)效的。

　　有人可能會(huì )說(shuō)，二級預防從發(fā)病24小時(shí)內就開(kāi)始不行嗎？

　　當然可以。但他汀雖好，在腦梗死急性期的治療中，我們不要把它看得太重要了。如果一位患者服用20mg阿托伐他汀，第二天病情加重了，您千萬(wàn)不要認為如果第一天把他汀加量至40mg或60mg就能阻止第二天的進(jìn)展。

　　證據來(lái)了

　　在剛剛閉幕的2017年世界腦卒中大會(huì )上，來(lái)自日本的ShinichiYoshimura博士公布了他們的前瞻性研究，這項研究真是搔到了癢處。

　　ShinichiYoshimura博士將急性腦卒中的患者隨機分為兩組，一組在入院24小時(shí)內用他汀治療，另外一組入院7天后用他汀治療。這些患者的平均年齡為70歲，入院前18%的早期治療組和13%的延遲治療組患者已經(jīng)應用他汀治療。

　　結果表明主要終點(diǎn)（90天的mRS評分）兩組沒(méi)有統計學(xué)差異，P=0.7；而其他次要終點(diǎn)如NIHSS、新發(fā)卒中、SAH等也均沒(méi)有差異。

　　當然，也有研究認為，早期用他汀可改善預后。

　　這是2013年發(fā)表在Neurology上的回顧性研究，表明早期用他汀與早期良好預后相關(guān)，OR值1.68,95%CI1.26-2.25，P＜0.001。但需要注意的是，這項研究是回顧性隊列研究。

　　兩項研究結果，您更相信哪一個(gè)呢？

　　總結一下

　　目前來(lái)看，急性期不用他汀完全合情、合理、合法。

　　那為什么現在有人在急性期糾結于用哪個(gè)牌子的他汀，是用20mg還是40mg？除了其他原因，作為神經(jīng)科醫生，在腦梗死的急性期，除了溶栓我們其他有效的干預手段幾乎沒(méi)有啊，不糾結這個(gè)糾結什么呢？