在過(guò)去的一年內急性卒中領(lǐng)域發(fā)生了許多大事，2015年春天國際卒中大會(huì )召開(kāi)。近來(lái)，辛辛那提大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所主任Broderick教授執筆在2015年4月出版的Stroke雜志上發(fā)布了國際卒中大會(huì )上的一些精彩資訊。

　　本次國際卒中大會(huì )重磅內容包括：急性卒中治療上的主要進(jìn)展及其深遠意義、ASA（美國卒中協(xié)會(huì )）/AHA（美國心臟病協(xié)會(huì )）質(zhì)量控制與卒中護理分層系統、NIHSS獲得了ICD10th（國際疾病分類(lèi)第10次臨床修訂版）新代碼等。

　　2020目標與目前進(jìn)展

　　每次卒中大會(huì )均以重申2020年目標開(kāi)始，即“使所有美國人的心血管健康改善20%，同時(shí)使心血管疾病與卒中所致的死亡率減少20%”。到2014年12月，眾多證據顯示這項工作是富于成效的。

　　2011年，卒中在美國致死性疾病排名中從第3位降至第4位，而今卒中再次從第4位降至第5位。這種進(jìn)步反應了卒中致死率的持續降低，這是教育與公共健康事業(yè)共同致力于控制血壓、禁煙并向公眾宣教禁煙標識、合理治療房顫以及提升與規范卒中患者重癥監護等諸多辛勤工作的結晶。

　　然而，仍需意識到卒中患者實(shí)際數量隨著(zhù)世界人口老年化而持續上升，卒中仍是全球第二位致死性疾病、第一位致殘性疾病。這也是AHA/ASA聯(lián)合WSO（世界卒中組織）與WHO（世界健康組織），在全球范圍內開(kāi)展并推廣卒中最佳診治實(shí)踐的原因。雖然已經(jīng)做了很多，但尚不足。

　　國際卒中大會(huì )上的急性卒中臨床試驗海嘯

　　在納什維爾舉行的國際卒中大會(huì )科學(xué)會(huì )議與會(huì )前會(huì )取得了極大勝利，該會(huì )有4341名參會(huì )者，是史上參會(huì )者最多的一次。本次大會(huì )展現的科學(xué)研究水平很高，包括4項高質(zhì)量的血管內治療隨機臨床試驗。

　　這4項試驗包括MRCLEAN（荷蘭急性缺血性卒中血管內治療多中心隨機對照臨床試驗）、ESCAPE（前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內治療并強調最短化CT至再通時(shí)間臨床試驗）、EXTEND-IA（延長(cháng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內溶栓時(shí)間的臨床試驗）以及SWIFTPRIME（Solitaire用于初始血管內治療取栓的臨床試驗）。

　　總體來(lái)說(shuō)，這4項新的血管內治療隨機試驗或許還有更多即將出現的試驗，都代表了急性缺血性卒中治療的巨大轉變，無(wú)疑是1996年FDA批準t-PA（組造型纖溶酶原激活劑）用于急性卒中治療后的首次巨大突破。目前我們已有數據顯示血管內治療可為靜脈使用t-PA的大動(dòng)脈閉塞型卒中患者提供額外獲益。這些試驗再重申了快速再灌注對改善缺血性卒中患者預后的重要性。

　　然而，這些血管內治療臨床試驗并沒(méi)有回答“對于那些超過(guò)6小時(shí)時(shí)間窗的病人血管內治療是否能獲益”的問(wèn)題。目前仍有相當一部分缺血性卒中患者即使快速打開(kāi)了閉塞動(dòng)脈，預后仍很差。這些都為開(kāi)展更深入的研究提供了強勁動(dòng)力，同時(shí)也提醒我們治療存在的生物學(xué)限制。

　　最后，血管內治療對特定卒中人群的價(jià)值對于全球社區的區域卒中單元及卒中患者的院前分類(lèi)都有重要價(jià)值。還需進(jìn)行大量工作來(lái)更好地理解這些臨床試驗數據，設計與完成額外的臨床試驗以回答新的問(wèn)題，完成急性卒中單元轉運的相關(guān)改變，完善患者從卒中發(fā)生地到接受治療的轉運流程。ASA正在編寫(xiě)急性缺血性卒中的最新版卒中診治建議，以反應這些試驗結果。

　　在接下來(lái)數年，作為卒中大會(huì )參與者將有責任在地方醫院、地區、州郡或國家水平積極地推進(jìn)社區急性卒中診治最佳系統。何種系統對患者最好將是討論的焦點(diǎn)。

　　毫無(wú)疑問(wèn)的是，現在已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入急性缺血性卒中治療傳統時(shí)代的末端。我們將繼續探索通過(guò)藥物或器械打通動(dòng)脈的更好方式，以及在動(dòng)脈再通之前挽救腦功能的神經(jīng)保護治療。而下個(gè)世紀，大量的研究則將關(guān)注于卒中后大腦的恢復與腦功能的康復。

　　NIHSS獲得一項ICD10th臨床分類(lèi)編碼

　　國家與社會(huì )都強烈倡導高質(zhì)量的健康服務(wù)，卒中也不例外。近年，Stroke雜志報道了卒中死亡率與再入院率的監測價(jià)值。CMS（醫療保險與醫療補助服務(wù)中心）接受了提高美國醫院卒中單元醫療質(zhì)量的任務(wù)。CMS所選擇的監測值即為缺血性卒中后30天死亡率及30天再入院率，并開(kāi)發(fā)了評估醫院醫療質(zhì)量的模型。

　　然而，目前模型的基線(xiàn)并未考慮到卒中嚴重程度的差異，而其嚴重程度卻是卒中死亡率與預后最重要的決定因素。遺憾的是，CMS已經(jīng)開(kāi)始通過(guò)這些指標來(lái)進(jìn)行醫院醫療質(zhì)量評估，也公開(kāi)發(fā)表了相關(guān)數據。相對于包含簡(jiǎn)單輕型卒中患者更多的小型醫院來(lái)說(shuō)，初級與綜合卒中中心存在嚴重卒中類(lèi)型的可能性更大，卒中死亡率也更高。

　　2014年末的主要成就為ICD10th疾病控制中心批準了NIHSS獲得一項卒中臨床分類(lèi)編碼，根據NIHSS為不同等級、不同嚴重程度的卒中設定了單獨編碼。新的編碼系統將在2016年秋起效，將使CMS能夠在所有醫院監測并校正疾病嚴重程度。

　　卒中單元系統的新分級

　　美國改善卒中單元的其中一個(gè)偉大成就為開(kāi)展了“跟隨急性卒中指南走（GetwiththeGuidelinesforAcuteStroke）”活動(dòng)，其幫助規范了全美國卒中中心的醫療質(zhì)量。另外，“跟隨指南走”為AHA/ASA/JCAHO（醫療保健組織認可聯(lián)合委員會(huì )）聯(lián)合開(kāi)展卒中單元分級系統提供了基礎，卒中單元分級系統包括初級卒中中心、綜合卒中中心及今年春天后就緒的卒中醫院。

　　美國的這種三級系統目前囊括了1055家初級及85家綜合卒中中心。6年前，不到30%的患者能在到院60分鐘內接受t-PA治療。今天，這個(gè)數字已經(jīng)超過(guò)60%。2014年“跟隨指南走”活動(dòng)內，超過(guò)75家美國醫院中有超過(guò)半數患者能在到院后45分鐘內得到治療。國家的下一個(gè)目標為使所有醫院都能有超過(guò)半數的患者在到院后45分鐘內接受診治，我們認為這個(gè)目標是可達到的。

　　總結

　　很常榮幸能在20世紀80年代見(jiàn)證急性卒中治療的誕生，也非常高興地看到其一直在不斷前進(jìn)。前方還將面臨許多挑戰，如發(fā)現顱內出血的治療（已經(jīng)快要完成）、預防腦血管病所致認知功能下降，最大的挑戰將是改善卒中后大腦恢復及腦功能康復。是否能達到目標將取決于大家，因此希望大家都成為積極的參與者。