后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可預防患者殘疾和挽救生命，但與其他類(lèi)型的缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中診斷較難，且治療效果往往不佳。今天我們就一起來(lái)復習一下后循環(huán)缺血性卒中臨床診療過(guò)程中你需要注意的七大問(wèn)題。

　　定義

　　1.后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合癥；

　　2.后循環(huán)動(dòng)脈系統包括頸部椎動(dòng)脈、顱內椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等及其分支；

　　3.閉塞部位不同，引起的臨床表現不同；

　　4.前、后循環(huán)缺血性卒中有著(zhù)顯著(zhù)差異，檢查儀器的診斷價(jià)值不同、最佳診斷方式不同、臨床特征也不同；

　　5.頭顱CT是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標準，然而對后循環(huán)缺血性卒中的檢測敏感性欠佳。

　　病因

　　1.最常見(jiàn)的是椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞、心源性栓子脫落引起的動(dòng)脈栓塞；

　　2.顱外椎動(dòng)脈夾層也是引起卒中的一個(gè)重要原因，尤其在年輕患者中；其通常不引起疼痛，也沒(méi)有明確癥狀；

　　3.不常見(jiàn)的原因有動(dòng)脈炎、椎-基底動(dòng)脈延長(cháng)或扭曲。年輕患者中，動(dòng)脈延長(cháng)或扭曲常見(jiàn)于Fabry病（一種罕見(jiàn)的X染色體連鎖遺傳的多系統溶酶體儲存障礙疾病）；

　　4.后循環(huán)缺血性卒中的危險因素包括高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、房顫和冠狀動(dòng)脈疾病。

　　臨床癥狀和體征

　　1.由于后循環(huán)負責供應腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會(huì )引起頭暈、復視、構音障礙、吞咽困難、姿勢步態(tài)不穩、共濟失調和視野缺損等癥狀；

　　2.對后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價(jià)值的體征有：交叉性感覺(jué)障礙、交叉性運動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、象限盲；

　　3.臨床實(shí)踐中，當卒中患者僅表現為無(wú)特征性的共同體征時(shí)，前、后循環(huán)缺血性卒中難以鑒別；

　　4.TIA發(fā)作常伴構音障礙或復視等輕微癥狀，往往是嚴重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，此時(shí)應立刻認識到病情的嚴峻性，并趕緊請專(zhuān)家會(huì )診評估；

　　5.短暫的腦干癥狀（如單純的眩暈）通常不能滿(mǎn)足典型TIA的診斷標準，近年來(lái)已被認為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，當然，并非每次出現之后都會(huì )有后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。

　　鑒別診斷

　　1.急性周?chē)巴スδ苷系K：急性周?chē)巴スδ苷系K通常表現為單純的眩暈，不伴其他腦干癥狀或體征，比后循環(huán)缺血性卒中引起的單純眩暈多見(jiàn)。頭位改變或Dix-Hallpike手法試驗有助于急性周?chē)巴スδ苷系K的診斷；

　　2.急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤：影像學(xué)檢查顯得更加重要。偏頭痛常伴頭暈和復視等先兆，伴枕部疼痛時(shí)，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似，這種情況我們應該立刻排除，尤其在病人第一次就診描述時(shí)；

　　3.中毒或代謝紊亂疾病：包括藥物濫用、低血糖、腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病，如抗體相關(guān)疾病（如MillerFisher綜合征，它引起眼肌麻痹、共濟失調和發(fā)射消失）。

　　4.可逆性后部腦病綜合征：表現為視物模糊、癲癇發(fā)作及其他局灶癥狀。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓。

　　5.神經(jīng)炎癥或慢性感染疾病：如肉狀瘤病、貝賽特氏癥和惠普爾氏病,可能會(huì )累積腦干，通常伴一系列臨床特征。髓質(zhì)、腦橋和小腦的病毒感染、細菌感染或真菌感染后的直接效應和導致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現相似。

　　所致的臨床綜合征

　　后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫生尤為重要。

　　1.延髓背外側綜合征：

　　顱內椎動(dòng)脈梗塞中最常見(jiàn)的臨床綜合征，是由于供應延髓背外側的血管分支梗塞所致，經(jīng)常被漏診或誤診（圖1）；臨床體征為對側頭面部及肢體觸痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退。

　　小腦下后動(dòng)脈梗塞常導致共濟失調，其供應部位受損引起的各項局灶性神經(jīng)功能障礙后既發(fā)引起同側后枕部、頸部疼痛。

　　2.大腦后動(dòng)脈梗塞：

　　臨床特征為同側同向偏盲、感覺(jué)缺失，而無(wú)肢體癱瘓；基底動(dòng)脈尖閉塞可導致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉（大腦后動(dòng)脈分支供應的部分）的梗塞；腦干被蓋區梗塞主要會(huì )影響警覺(jué)、行為、記憶、動(dòng)眼和瞳孔等功能。

　　3.閉鎖綜合征：

　　完整的腦橋梗塞所致，臨床表現為四肢癱瘓、構音障礙，但意識保留，患者可通過(guò)眼球或面部的部分運動(dòng)與外界交流；還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷。

　　4.注意：

　　這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會(huì )發(fā)生變化，尤其是感覺(jué)癥狀，例如小腦下后動(dòng)脈綜合征，初始癥狀可能表現為面部疼痛，后來(lái)則為單側面部感覺(jué)減退；

　　后循環(huán)缺血性卒中的首發(fā)癥狀很少為昏迷，但確定其是否因基底動(dòng)脈血栓形成引起尤為重要。

　　診斷

　　1.主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征，需排除其他非血管源性病因；

　　2.也可借助診斷工具，如急診室卒中識別指南可以幫助急診室工作人員快速識別急性卒中；

　　3.后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢(xún)問(wèn)、神經(jīng)系統體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查；

　　4.當病人被懷疑腦卒中時(shí)，應立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血，如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，必須行CTA以明確基底動(dòng)脈是否閉塞；

　　5.除后顱窩外，CT或CTA的敏感性明顯高于MRI；動(dòng)態(tài)觀(guān)察顱內血管并識別閉塞血管方面，CTA與MRA比DSA敏感性更高；

　　6.懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇；后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI的敏感性較低，即假陰性率較高；

　　7.最新國際指南推薦使用MRI檢測TIA，包括后循環(huán)TIA。在卒中發(fā)生后幾天內，尤其是較輕微的卒中或TIA，頭顱MRI成像具有最重要的診斷價(jià)值。

　　治療

　　后循環(huán)卒中急性期，穩定病情、防止加重和恢復癥狀至關(guān)重要。在運送病人至醫院的途中，要保證呼吸通暢、維持正常血液循環(huán)，必要時(shí)配置專(zhuān)門(mén)的麻醉小組。

　　1.溶栓治療

　　符合溶栓標準的后循環(huán)缺血性卒中患者，在起病4.5小時(shí)內，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物(tPA)；

　　與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過(guò)敏反應和血管性水腫等；

　　靜脈溶栓禁忌證第一條則為顱內出血，包括一切已知或很可能會(huì )在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況；

　　其他的禁忌證還包括：難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、顱內出血史、活動(dòng)性?xún)扰K出血、骨折、急性外傷、嚴重頭部創(chuàng )傷、過(guò)去3個(gè)月內有過(guò)顱內或脊柱手術(shù)或出血性疾病。

　　2.急性血管內治療

　　急性血管內治療（動(dòng)脈內的凝塊移除或溶解）已經(jīng)應用于急性基底動(dòng)脈閉塞的患者；然而，并無(wú)證據表明動(dòng)脈內治療具有很好的療效；

　　基底動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗可能比其他類(lèi)型的卒中要寬，可以考慮把靜脈內或血管內治療時(shí)間窗上調至24小時(shí)。有人推測，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強，所以治療時(shí)間窗相對要寬；

　　對于伴口吃的TIA患者或無(wú)影像學(xué)證據的廣泛梗塞患者，溶栓治療可能是最有效的治療手段；急癥血管成形術(shù)或顱外椎動(dòng)脈支架成形術(shù)對于廣泛卒中病人并不實(shí)用。

　　3.外科手術(shù)治療

　　對于大范圍的小腦梗塞、伴顱內壓增高或腦積水引起的意識水平下降時(shí)，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段；快速后顱窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段，然而這一推論缺乏隨機對照試驗的證明。

　　4.治療后注意事項

　　識別引起卒中的可能原因或危險因素對卒中防治具有重要意義，應遵守執行國際卒中防治指南推薦的各項指導方針；

　　需監測心電圖、肝腎功能、全血細胞計數（包括血小板）、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、國際標準化比值（INR）及活化部分凝血活酶時(shí)間；

　　遇到上述臨床綜合征時(shí)，需詳細評估心源性病因，如監測心率以識別房顫；卒中患者發(fā)病機制和危險因素不明時(shí)，可把注意力放在心源性因素上，如仍找不到原因時(shí)，可篩查是否有存在感染或其它可引起動(dòng)脈血栓形成的疾病。