由中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )腦血管病學(xué)組撰寫(xiě)的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》近期在線(xiàn)發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》，在本次2015中國腦卒中大會(huì )「卒中防治整體化方案研究論壇」上，專(zhuān)家對其進(jìn)行了相關(guān)解讀，現將文章重點(diǎn)內容羅列如下。

　　評估與診斷

　　1.對所有疑似腦卒中患者應進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級推薦）。

　　2.在溶栓等治療前，應進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（I級推薦）。

　　3.應進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦）。

　　4.所有腦卒中患者應進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦），有條件時(shí)應持續心電監測（II級推薦）。

　　5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。

　　6.應進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機。

　　7.根據上述規范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）。

　　特異性治療

　　改善腦血循環(huán)

　　1.溶栓

　　（1）靜脈溶栓

　　對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3-4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

　　使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內靜脈推注，其余持續滴注lh，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者（I級推薦，A級證據）。

　　如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。

　　使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如嚴密監護患者（II級推薦，B級證據）。

　　不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開(kāi)始（I級推薦，B級證據）。

　　（2）血管內介入治療

　　靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時(shí)間延誤（I級推薦，B級證據）。發(fā)病6h內由大腦中動(dòng)脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴格選擇后可在有條件的醫院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級推薦，B級證據）。

　　由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經(jīng)驗，但也應盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（III級推薦，C級證據）。

　　機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，B級證據）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II級推薦，C級證據）。

　　對于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動(dòng)脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（II級推薦，B級證據）。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，C級證據）。

　　2.抗血小板

　　對于不符合溶栓適應證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據）。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d)，詳見(jiàn)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》。

　　溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開(kāi)始使用（I級推薦，B級證據）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據）。

　　3.抗凝

　　對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據）。關(guān)于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據）。

　　特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）對缺血性卒中同側頸內動(dòng)脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研宄證實(shí)（III級推薦，B級證據）。

　　凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據具體情況個(gè)體化使用（III級推薦，B級證據）。

　　4.降纖

　　對不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據）。

　　5.擴容

　　對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（II級推薦，B級證據）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴血管治療（III級推薦，C級證據）。

　　6.擴張血管

　　對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（II級推薦，B級證據）。

　　7.其他改善腦血循環(huán)的藥物

　　在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個(gè)體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級推薦，B級證據）。

　　神經(jīng)保護

　　神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)（I級推薦，B級證據）。缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續使用他汀（II級推薦，B級證據）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實(shí)踐中應根據具體情況個(gè)體化使用（II級推薦，B級證據）。

　　其它療法

　　高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實(shí)。

　　中醫中藥

　　中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進(jìn)一步證實(shí)。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據）或中成藥治療（III級推薦，C級證據）。