近日，美國醫保CMS（美國醫療保險和醫療補助服務(wù)中心）瘋狂宣布，同意為高昂的CAR-T療法費用買(mǎi)單，將向醫院支付數十萬(wàn)美元，用于CAR-T療法治療特定的癌癥患者。

具體而言，CMS會(huì )為接受吉利德CAR-T治療的患者支付40萬(wàn)美元，為接受諾華CAR-T治療的患者支付50萬(wàn)美元，此外盡管醫保近乎已承擔絕大部分治療費用，但患者還需支付20%治療費。

諾華與CMS的一次冒險，勇氣可嘉

美國這一舉措，距去年批準全球首個(gè)CAR-T項目上市僅用時(shí)半年左右。2017年8月31日，FDA發(fā)布了批準CD19-CART細胞藥物上市的重磅消息，這也是FDA批準的第一個(gè)CAR-T藥物，CD19-CART的適應癥是急性淋巴細胞性白血病的兒童和年輕患者，該藥成功獲批，不僅是諾華的勝利，更是全球CAR-T細胞療法研究人員的重大成果，為所有癌癥患者帶來(lái)新福音與希望。

此后不久，KitePharma（現已被吉列德收購）的CAR-T療法Yescarta也于2017年10月上市，成為繼Kymriah后第二款獲批的CAR-T療法，同時(shí)也是首個(gè)針對特定類(lèi)型非霍奇金淋巴瘤的基因療法。

伴隨CAR-T成功喜悅而來(lái)的，還有令人咋舌的天價(jià)費用，被稱(chēng)為有史以來(lái)發(fā)明的最昂貴療法。諾華Kymriah定價(jià)為475,000美元，約合人民幣300萬(wàn)元，吉利德定價(jià)373,000美元，約合人民幣235萬(wàn)元。外媒報道，諾華的天價(jià)一經(jīng)曝出，還遭到眾人質(zhì)疑，懷疑價(jià)格太離譜，是藥企過(guò)于貪婪而漫天要價(jià)。但后來(lái)經(jīng)國外某癌癥免疫治療基金的生物科技投資者證實(shí)，治療費用確實(shí)要花費這么多，并非公司濫用特權決定藥物價(jià)格。

當時(shí)諾華還主動(dòng)與CMS合作，創(chuàng )新性提出共同建立“基于結果（outcomes-based）”的定價(jià)模式，即只有當患者在接受治療的一個(gè)月內有療效反應，諾華才可能獲得CMS醫保補償，該投資人還表示，他甚至不敢肯定這樣的條款能否讓諾華實(shí)現CAR-T治療盈利，因為據報道，有些患者在接受三個(gè)月的治療后仍無(wú)反應。

而且基于細胞治療的保險償付結構，不論是商業(yè)保險公司還是美國主要的癌癥中心都尚無(wú)先例，因此存在很多未知不確定性。有保險專(zhuān)家指出，未知因素很多，包括治療多久后實(shí)施賠付、建立保險公司風(fēng)險池、設立一次性?xún)敻扼w系，這些都需要時(shí)間和經(jīng)驗慢慢摸索，一個(gè)成功的模型必須解決患者更換雇主或保險公司后的交接問(wèn)題，并隨著(zhù)時(shí)間推移跟蹤患者的健康結果，以確保治療如果無(wú)效則停止支付，所以要考慮的問(wèn)題很多，該償付模型真正成熟還必須耐心等待。

不僅如此，芝加哥大學(xué)醫學(xué)院干細胞移植和細胞治療管理局局長(cháng)也表示，目前治療不僅費用昂貴而且過(guò)程較復雜，每種產(chǎn)品都是針對特定患者而設計的，從一個(gè)細胞為患者生產(chǎn)數百萬(wàn)個(gè)正常細胞，其中插入新的分子工程受體并等待細胞成長(cháng)，要花費2~4周時(shí)間，這就決定了在實(shí)際治療中，涉及到批準和報銷(xiāo)的流程一定也痛苦而漫長(cháng)。

可見(jiàn)，因為治療周期長(cháng)肯定會(huì )牽涉到其他住院費用，同時(shí)對于可能發(fā)生的嚴重短期副作用，也將支付額外的醫療成本。從醫院管理角度而言，還有每個(gè)環(huán)節中新增的大量監督管理工作，從細胞治療項目本身到醫療管理、營(yíng)收周期、供應鏈、藥房改進(jìn)等等，都將增加新的預算和支出。

盡管面臨各種未知，但諾華最終還是成功與美國醫保簽訂協(xié)議，讓癌癥患者享受到新技術(shù)的成果。此外，吉列德還在商業(yè)醫保領(lǐng)域進(jìn)行探索，吉列德高層表示其商業(yè)支付將可能占Yescarta用戶(hù)的50％至60％，大多數商業(yè)保險愿意支付治療費用，其商業(yè)醫保與患者間的賠付條款是基于個(gè)體合同，是保險公司行為，當然保險審批過(guò)程也會(huì )較為漫長(cháng)。

不論怎樣，諾華創(chuàng )舉為美國醫保決定為CAR-T買(mǎi)單埋下成功的伏筆。可以說(shuō)，諾華的確為推動(dòng)CAR-T治療技術(shù)作了很大冒險，而美國CMS也鼓勵前沿技術(shù)的探索性嘗試，從側面也體現出美國一直以來(lái)的崇尚科學(xué)與創(chuàng )新的可貴精神，相信隨著(zhù)全球企業(yè)不斷技術(shù)革新，治療的復雜性將最終被駕馭，CAR-T價(jià)格也逐漸下降至常態(tài)。

進(jìn)擊的CAR-T，驚喜接踵而至

從CAR-T最新技術(shù)來(lái)看，近期科學(xué)界的確有不少喜訊。2018年3月，Nature重磅發(fā)布一條消息——超級CAR-T細胞讓腫瘤完全消失。文章指出，已上市的Kymriah以及Yescarta主要針對血液腫瘤，對于實(shí)體腫瘤存在效果不佳、不能有效浸潤到腫瘤組織內部、細胞生存時(shí)間不長(cháng)等問(wèn)題。

但來(lái)自日本的團隊通過(guò)將IL-17和CCL-19基因轉入CAR-T細胞后，能制備出有效殺傷腫瘤的“超級CAR-T細胞”，實(shí)驗結果是讓患有腫瘤的小鼠全部成功生存，經(jīng)改造的細胞在體內存活時(shí)間更長(cháng)，而且幫助免疫細胞浸潤到腫瘤組織內部殺滅腫瘤，新的實(shí)驗成果也將啟發(fā)研究者不斷改進(jìn)現有療法，從血液腫瘤轉戰到所有實(shí)體瘤，讓細胞治療真正成為攻克癌癥的主流利器。

在4月最新的Science特刊上，還詳細介紹了CAR-T細胞療法的當前進(jìn)展。目前過(guò)繼性T細胞轉移（adoptiveT-celltransfer，ACT）癌癥療法主要有三類(lèi)，腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)、T細胞受體（TCR）T細胞和嵌合抗原受體（CAR）T細胞。其中后兩種是借助基因轉移技術(shù)改造外周血T淋巴細胞，TIL已在多個(gè)臨床試驗中顯示出誘導轉移性黑素瘤患者的持久完全反應，所以有望靶向治療黑色素瘤，而治療白血病和淋巴瘤的CAR-T細胞療法自FDA批準以來(lái)關(guān)注度高居不下。

Science還展望未來(lái)細胞治療的技術(shù)趨勢，如細胞療法將不局限于T細胞，其他誘導多功能干細胞、造血干細胞和NK細胞等多種類(lèi)型細胞都有望通過(guò)基因編輯技術(shù)應用臨床。不僅如此，針對的疾病也將從癌癥擴展到傳染性疾病、器官移植和自身免疫性疾病等各類(lèi)疾病。

所以細胞療法結合基因編輯技術(shù)的確是未來(lái)值得期待的新治療手段，全球包括中國在內都將在該領(lǐng)域深入研究。據近日，Science雜志發(fā)表的另一篇《CARTcellimmunotherapyforhumancancer》文獻綜述，中國CAR-T臨床研究的數量居全球第一，超越了整個(gè)北美地區，并遠遠超過(guò)歐洲，可見(jiàn)在科學(xué)研究領(lǐng)域，中國的CAR-T臨床研究已走在世界前列。

據報道，目前中國已經(jīng)有30余家企業(yè)與醫療機構參與CAR-T項目研究，今年3月12日，南京傳奇生物的CAR-T項目成為國內首個(gè)IND申報（臨床研究申請）獲批項目，相信今后會(huì )有更多公司陸續獲得審批進(jìn)入臨床試驗階段。

至于CAR-T是否會(huì )納入中國醫保？根據中國醫保支付壓力近兩年一直攀升，甚至醫保基金收不抵支來(lái)看，短期內不可能為細胞治療支付大開(kāi)其道，更穩妥的辦法可能是觀(guān)察美國醫保新措施的實(shí)施情況，借鑒與吸取他國經(jīng)驗，為后期出臺新CAR-T醫保政策做準備。