美國醫學(xué)機構（InstituteofMedicine）強調，任何醫療服務(wù)都應是安全、高效、及時(shí)、有效、以患者為中心且平等的。其中患者安全永遠第一位，這呼應了希伯拉底宣言中的“FirstdonoHarm”。作為保證患者安全的前提——醫療質(zhì)量，則成為目前美國醫療機構被熱議的話(huà)題。而政府進(jìn)行怎樣的監管，才能促進(jìn)醫院間良性競爭、提高患者的選擇性，也是長(cháng)久以來(lái)各方關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　美國醫療市場(chǎng)保險種類(lèi)繁多，不同保險結算模式的對于醫院財務(wù)運營(yíng)有巨大影響。目前美國醫院按運行性質(zhì)分科總共分三類(lèi)：公立醫院、私立非營(yíng)利性醫院以及私立營(yíng)利性醫院。無(wú)論醫院是何種類(lèi)型，以下兩種醫療保險支付成為醫療結算的主要模式：

　　（1）聯(lián)邦政府支付（Medicare用于65歲以上老人；Medicaid用于一定貧困線(xiàn)以下窮人及特殊殘障人士）；(2)商業(yè)保險支付(包括類(lèi)型有HMO，PPO等)。根據美國醫院協(xié)會(huì )資料統計，2011年財政年度以聯(lián)邦政府支付作為醫療結算的患者為55.6%，以商業(yè)保險結算的患者為34.6%。

　　近幾年，隨著(zhù)美國“嬰兒潮”一代（出生于1946-1964年間）都逐漸步入中老年，社會(huì )老齡化的趨勢迫使聯(lián)邦政府不得不精打細算起每年Medicare的預算。當然，按照邏輯來(lái)說(shuō)，近幾年的趨勢就是聯(lián)邦政府會(huì )大幅提高M(jìn)edicare的預算以便滿(mǎn)足增長(cháng)的老年人口的需求。但由于美國整個(gè)人口基數相對平穩，因此政府希望提高納稅人所得稅來(lái)實(shí)現這一目標。不過(guò)，這一方案最終因納稅人強烈反對而流產(chǎn)。之后經(jīng)過(guò)反復討論和博弈，聯(lián)邦政府最終沒(méi)有提高M(jìn)edicare的預算。這意味著(zhù)，增長(cháng)明顯的65歲以上的老年人口，其人均政府醫療保險預算是相對減少的。那么如何在預算不增長(cháng)情況下，給予患者必要、及時(shí)、有效的醫療服務(wù)呢？

　　在2008年，美國CenterofMedicare&MedicaidServices（即“政府的醫療保險中心”，簡(jiǎn)稱(chēng)CMS）開(kāi)始在醫療質(zhì)量上面做文章，從此拉開(kāi)了美國政府開(kāi)始監管醫療質(zhì)量的序幕。

　　除極少數自費患者外，美國醫院都是和第三方機構直接結算。其基本模式就是醫院先提供醫療服務(wù)，然后包括聯(lián)保政府在內的第三方機構再把醫院支出補償給醫院。值得注意的是，聯(lián)邦政府保險基本是按成本支付，因此對于多數醫院來(lái)說(shuō)，使用聯(lián)邦政府保險的患者基本不能給醫院帶來(lái)巨大增長(cháng)性的收入。但由于這部分患者數量龐大，政府支付給醫院的費用對于整個(gè)醫院的財政運營(yíng)有舉足輕重的作用，所以無(wú)論是哪種類(lèi)型醫院都積極配合CMS的各種醫療質(zhì)量監管措施。

　　在醫院醫療質(zhì)量監督方面，聯(lián)邦政府CMS首先明確規定了住院中發(fā)生以下幾種情況拒絕支付醫院：1.第三/四期的褥瘡；2.院內跌倒或創(chuàng )傷導致的嚴重損傷；3.血管導管相關(guān)感染；4.導管相關(guān)的尿路感染；5.手術(shù)后遺留的異物；6.手術(shù)區域感染；7.空氣栓塞；8.輸血過(guò)程中發(fā)生的血型不合；9.血糖控制不良10.深靜脈血栓或肺栓塞。

　　2007年6月起，聯(lián)邦政府CMS聯(lián)合醫院質(zhì)量同盟（HospitalQualityAlliance），率先開(kāi)始對公眾公布全美各大醫院30天內急性心肌梗死導致心衰的死亡率，在隨后的2008年又新增30天內肺炎死亡率數據，發(fā)展至今已構成完整的醫院電子化醫療質(zhì)量上報系統、數據庫及網(wǎng)站，同時(shí)向公眾公布醫院“醫療質(zhì)量結果評估”的各項數據，便于民眾對于醫院的選擇、增加醫院的監督，并且促進(jìn)醫院和醫院之間的良性競爭。這些指標包括：

　　（1）30天風(fēng)險標準化的死亡率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　　（2）30天風(fēng)險標準化再入院率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　　（3）美國醫療保健研究與質(zhì)量局（簡(jiǎn)稱(chēng)AHRQ）的患者醫療安全指標：外科住院患者中可治療的嚴重并發(fā)癥的死亡數；醫源性氣胸；術(shù)后呼吸衰竭；術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞或深靜脈血栓；術(shù)后傷口裂開(kāi)；術(shù)中意外刺破或撕裂；并發(fā)癥及指定的患者安全指數

　　（4）AHRQ住院患者醫療質(zhì)量指標：腹主動(dòng)脈瘤修復的死亡率；髖部骨折的死亡率；某且特定醫療狀況下的死亡率。

　　除CMS對于患者住院過(guò)程中醫療質(zhì)量硬指標的規定和監測外，醫院還必須每年向CMS上報醫院醫療質(zhì)量報告、住院患者醫療質(zhì)量報告、門(mén)診患者醫療質(zhì)量報告、醫生質(zhì)量報告等。對于醫療質(zhì)量不理想的醫院，CMS會(huì )直接削減聯(lián)邦醫療給予醫院的支付，這就迫使醫院對醫療質(zhì)量更加重視。

　　除聯(lián)邦政府CMS以外，一些非營(yíng)利組織（例如JACHO）及各大醫學(xué)協(xié)會(huì )也均參與到美國醫療質(zhì)量改進(jìn)及監督的運動(dòng)中。但從市場(chǎng)的角度看，由于聯(lián)邦政府是美國醫療的最大購買(mǎi)方，因此政府對于醫療質(zhì)量的監管在整個(gè)美國醫療環(huán)境中起到了舉足輕重的作用。CMS的監管是從上而下的，而醫院相關(guān)醫療質(zhì)量數據的采集、匯報、及醫院醫療質(zhì)量自我改進(jìn)則是是自下而上的。正因為有這樣兩方面的互動(dòng)，才能最終將聯(lián)邦政府有限的預算做到患者安全和醫療效率的最大化。

　　美國聯(lián)邦政府CMS這種公開(kāi)、透明的監管可指導患者選擇相同條件下有更好醫療質(zhì)量的醫療機構，促使醫院和醫院之間為提升醫療質(zhì)量和患者安全的良性競爭。醫院本身也能通過(guò)這些數據對比其他醫院，找出其中差距，同時(shí)設立近期和遠期的目標。