雖然降壓治療有助于預防大多數出血性腦卒中,但在預防缺血性卒中方面的效果欠佳,這可能與降壓引起腦灌注壓的改變有關(guān),所以如何安全、有效地控制高血壓成為腦卒中治療的焦點(diǎn)。

　　一、腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因:包括原發(fā)性高血壓病、腦卒中后應激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情緒激動(dòng)、隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱內壓增高的生理反應。

　　此時(shí)應如何降壓,血壓控制的最佳水平是多少,一直是神經(jīng)科與心血管科醫生爭論的問(wèn)題。

　　一般認為在腦卒中急性期時(shí)血壓管理的原則如下:最好在急性缺血性卒中后至少7-14天或1個(gè)月以后,在腦側支循環(huán)穩定的前提下進(jìn)行長(cháng)期的降壓治療,以保持足夠的腦血流灌注為主要目標；而出血性腦卒中或有心臟病和其他臨床情況時(shí),有必要給予降壓藥物。

　　1.缺血性腦卒中急性期的降壓治療

　　在多數情況下,缺血性腦卒中的病人一般沒(méi)有持續明顯的血壓升高,而輕中度血壓代償性的升高有助于維持缺血區域的血液灌注,并且在1-2天后升高的血壓會(huì )自動(dòng)下降,對病人的臨床過(guò)程無(wú)嚴重影響；而過(guò)度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導致患者病情的惡化。

　　所以歐洲卒中促進(jìn)會(huì )缺血性腦卒中預防和治療建議認為缺血性腦卒中急性期不應常規給予降壓治療,即在梗死10小時(shí)內,當血壓低于160-220/90-110mmHg,平均動(dòng)脈壓低于120-140mmHg時(shí)不需要應用抗高血壓藥物,以免影響腦灌注導致病情惡化。但在以下情況可以適當降壓。

　　根據美國卒中學(xué)會(huì )卒中委員會(huì )(ASA)缺血性卒中患者的早期處理指南(2003年),當SBP>220mmHg,DBP>120mmHg時(shí),建議給予降壓治療。

　　推薦的藥物有:

　　①卡托普利6.25-12.5mg口服或肌注；

　　②拉貝洛爾5-20mg靜脈注射；

　　③烏拉地爾10-50mg靜脈注射,然后4-8mg/h靜脈滴注；

　　④可樂(lè )定0.15-0.3mg皮下或靜脈注射,此類(lèi)藥物既可穩定降壓,同時(shí)可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血；

　　⑤雙肼酞嗪5mg加美托洛爾10mg靜脈注射；

　　⑥如DBP>140mmHg時(shí),可予硝普鈉0.5-1.0ug/(kg#min),根據血壓情況調整劑量,將血壓逐步調整至180/100mmHg左右,但不宜低于發(fā)病前的血壓水平。

　　如果患者需要行溶栓治療或急性期血腫清除,則應該將血壓控制在SBP<180mmHg或DBP<100mmHg,減少潛在出血的危險性。

　　有其他可危及生命的并發(fā)癥如夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死時(shí),可予硝酸甘油5mg靜脈注射或硝普鈉1ug/(kg·min),維持血壓于180/100mmHg左右。

　　2.出血性腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中后高血壓很常見(jiàn),80%以上的患者在24小時(shí)內血壓增高〉160≥95mmHg,出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯,國際高血壓學(xué)會(huì )急性腦卒中時(shí)高血壓處理意見(jiàn)認為適當的降壓治療可降低血腫發(fā)展和再出血的危險,故建議比腦梗死患者更積極控制血壓,但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足,因此需要參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇用藥。

　　當血壓超過(guò)220/120mmHg時(shí),可以給予拉貝洛爾5-20mg靜脈注射,但降壓不宜過(guò)快,應使血壓逐漸下降至安全水平,較保守的降壓目標是使血壓下降20%-25%,即以往血壓正常者降至160-170/95-100mmHg,慢性高血壓患者降至180-185/100-105mmHg。

　　當血壓高于240/140mmHg時(shí),可給以硝普鈉或拉貝洛爾降壓；如果血壓低于180/105mmHg,但顱內壓增高時(shí),可選用培哚普利(雅施達)、洛丁新等治療。一般來(lái)說(shuō)出血性腦卒中急性期的降壓治療應選用硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等對腦血流無(wú)明顯影響的降壓藥,禁用利血平和甲基多巴等中樞抑制劑和β受體阻滯劑。

　　二、腦卒中慢性期的降壓治療

　　腦卒中慢性期病情已逐漸穩定或趨于恢復階段,此時(shí)除繼續改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細胞代謝、加強癱瘓肢體功能鍛煉等康復治療外,已有大量證據支持腦卒中非急性期降壓治療的益處,故適當的應用降壓藥物是非常必要的。

　　首先,腦卒中患者仍然是高血壓患者,積極降壓治療可以保護機體靶器官;其次,中國的腦卒中再發(fā)比例為27%,居世界第一位,而積極有效的降壓是控制再發(fā)率的有效措施。故一旦病情穩定,應結合腦卒中患者有無(wú)心臟病、糖尿病等情況選擇作用緩和、長(cháng)效、能增加腦血流量的降壓藥,即治療個(gè)體化。

　　預防再卒中發(fā)生的降壓治療原則歸納如下:

　　①降壓要緩慢、持久和平穩,最好選用長(cháng)效降壓制劑,保持24小時(shí)的平穩降壓,減少血壓波動(dòng)對于保護腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要；

　　②不加重其他心血管危險因素；

　　③有降壓以外的心腦血管保護作用,如保護缺血后的腦組織,有利于神經(jīng)細胞的再生等；

　　④不降低腦血流量；

　　⑤單種降壓藥物小劑量開(kāi)始,緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療,爭取將血壓控制在<140/90mmHg,舒張壓不低于65mmHg。

　　常用的藥物如下:

　　1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

　　具有全面保護心、腦、腎等靶器官的作用,是高血壓的核心用藥,合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者以ACEI治療為宜。

　　2.鈣離子拮抗劑

　　這類(lèi)藥物也有較好的降低腦卒中發(fā)生率及延緩或減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用,適合老年高血壓的干預、控制和合并較低的冠狀動(dòng)脈病變危險性的患者。尼莫地平選擇性擴張腦血管,改善腦供血,而對外周血管作用較弱,降壓作用緩和。但此類(lèi)藥物不適用于心臟傳導阻滯的患者。

　　3.β受體阻滯劑

　　對心、腦、腎的血液供應無(wú)明顯影響,并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗,適用于高血脂、糖耐量異常者。烏拉地爾靜注可快速起效,稀釋后控制靜脈滴注速度能持續降壓。

　　4.α受體阻滯劑

　　適用于合并有交感神經(jīng)亢進(jìn)、快速心律失常患者。