自發(fā)性非創(chuàng )傷性腦出血（ICH）仍是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一。近期美國心臟病協(xié)會(huì )/美國卒中協(xié)會(huì )（AHA/ASA）發(fā)布了最新ICH治療指南。該指南一方面是為更新2010年出版的AHA/ASAICH指南，納入近五年發(fā)表的最新研究文獻；另一方面是提醒臨床醫生治療腦出血的重要性。

　　該指南由美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )、美國神經(jīng)外科醫師協(xié)會(huì )、神經(jīng)外科醫師大會(huì )和神經(jīng)重癥監護學(xué)會(huì )認定，發(fā)表于近期的Stroke雜志。這是一份有關(guān)急性ICH患者護理的全面循證指南，包括診斷、凝血障礙的治療、血壓管理、預防和治療繼發(fā)性腦損傷、顱內壓控制、手術(shù)、預后的預測、康復、二級預防和未來(lái)思考等。

　　現將指南推出的14個(gè)方面的推薦意見(jiàn)歸納如下：

　　急診診斷和評估

　　1.基線(xiàn)嚴重程度評估應該作為ICH患者初次評估的一部分（I類(lèi)推薦，B級證據；新增推薦內容）；

　　2.采取快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性卒中和ICH（I類(lèi)推薦，A級證據；同上一版指南）；

　　3.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）；如果臨床表現和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI、MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據；同上一版指南）。

　　抗血小板藥物/預防深靜脈血栓

　　1.合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該適當補充凝血因子或血小板（Ⅰ類(lèi)推薦，C級證據；同上一版指南）；

　　2.由于服用VKA（維生素K拮抗劑）而導致INR升高的ICH患者，應停用VKA，補充維生素K依賴(lài)的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應用維生素K（Ⅰ類(lèi)推薦，C級證據）；使用PCCs（凝血酶原復合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據）。rFVIIa并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低INR，從而不能完全恢復正常血栓形成機制。因此，不推薦常規應用rFVIIa（Ⅲ類(lèi)推薦，C級證據；較上一版指南有修訂）；

　　3.對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治療。如果患者在發(fā)病前2小時(shí)內服用過(guò)達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考慮血液透析（IIb類(lèi)推薦，C級證據；新增推薦內容）；

　　4.對于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚(yú)精蛋白治療（IIb類(lèi)推薦，C級證據；新增推薦內容）；

　　5.曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；

　　6.盡管對于凝血機制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴大，但是證據表明對未經(jīng)篩選的患者，應用rFVIIa會(huì )增加血栓形成風(fēng)險，且缺乏臨床獲益證據，因此，不推薦應用rFVIIa（Ⅲ類(lèi)推薦，A級證據；同上一版指南）；

　　7.ICH患者在住院的前幾天內應行間歇性充氣加壓治療以預防深靜脈血栓形成（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據）；加壓性彈力襪對減少DVT或改善預后無(wú)益（III類(lèi)推薦，A級證據；較上一版指南有修訂）；

　　8.癥狀發(fā)生1-4天內活動(dòng)較少的患者，在有證據提示出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（Ⅱb類(lèi)推薦，B級證據；同上一版指南）；

　　9.對于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa類(lèi)推薦，C級證據）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類(lèi)推薦，C級證據；新增推薦內容）。

　　ICH血壓管理

　　1.對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類(lèi)推薦，A級證據），并可改善患者的功能預后（IIa類(lèi)推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；

　　2.對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續性靜脈輸注和密切監測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb類(lèi)推薦，C級證據；新增推薦內容）。

　　一般監測和護理

　　ICH患者的初始監測和管理應該在重癥監護病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)知識的醫護人員（Ⅰ類(lèi)推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）。