一、概述

　　腦出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是神經(jīng)內外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達35%-52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規范ICH的診斷標準和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。

　　二、腦出血的分類(lèi)

　　腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國際上尚無(wú)公認的分類(lèi)，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類(lèi)，目前得到較多認可。

　　繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。

　　原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數合并有髙血壓。在我國，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調査，但就現有文獻資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫學(xué)文獻中，多將該病統稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。

　　本指導規范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。

　　三、輔助檢查

　　1.影像學(xué)檢查

　　影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周?chē)X組織情況。

　　1.1CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。可根據多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長(cháng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據CT圖像精確計算血腫體積。

　　1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強CT掃描發(fā)現造影劑外溢是提示患者血腫擴大風(fēng)險高的重要證據。

　　1.3MRI掃描：ICH在MRI上的表現較復雜，根據血腫的時(shí)間長(cháng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T(mén)1低信號，T2高信號，與腦梗死不易區別；急性期（2-72h）：T1等信號，T2低信號；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號；慢性期（>3周）：T1低信號、T2高信號。MRI在發(fā)現慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時(shí)較長(cháng)、費用較髙、一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査。

　　1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠對ICH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。

　　2.腦血管檢查

　　腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。

　　2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng )性評價(jià)顱內外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。

　　2.2全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。

　　3.實(shí)驗室檢查

　　對疑似ICH患者都應進(jìn)行常規的實(shí)驗室檢査排除相關(guān)系統疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準備工作，包括血常規、血生化、凝血常規、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線(xiàn)等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血氣分析等檢査。

　　四、診斷

　　根據突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結合CT等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：

　　（1）有確切的高血壓病史；

　　（2）典型的出血部位：（包括基底節區、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；

　　（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病；

　　（4）早期（72小時(shí)內）或晚期（血腫消失3周后）增強MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；

　　（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。