慢性心絞痛是缺血性心臟病的一種常見(jiàn)表現。藥物治療是減少心絞痛發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量的主要方法。本文主要講述常用的標準治療（如，硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）、新興的抗心絞痛治療（并非在世界各地可用）和試驗性治療。盡管有許多新興的治療方法，但缺乏證據證明它們改善心絞痛和心肌缺血的能力。

　　一、概述

　　抗心肌缺血治療應安全地緩解穩定性冠心病患者的癥狀，延長(cháng)運動(dòng)時(shí)間。硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑的標準療法不會(huì )改變疾病進(jìn)展風(fēng)險、心肌梗死、心源性猝死和全因死亡率。抗心肌缺血藥物可能會(huì )影響患者的心率和心臟前、后負荷，或者通過(guò)直接作用于細胞或分子影響心肌代謝，從而起到降低心肌耗氧量的作用。通過(guò)這些影響和直接作用，心臟作功、心肌收縮、左心室壁張力、側支血流、心內膜與心外膜之間的血流和心率均受到影響。抗心肌缺血藥物的不同機制使得治療可根據合并癥和心臟功能個(gè)性化實(shí)施。抗心肌缺血藥物的不同組合可因累加效應，甚至產(chǎn)生協(xié)同效應，發(fā)揮更好的治療效果。通常，女性和男性的慢性心絞痛治療策略是相似的，有效性和安全性的差異也未有報道。

　　二、抗心絞痛的規范治療

　　1、硝酸酯類(lèi)藥物

　　硝酸酯類(lèi)藥物均為有機前體藥物，可在血管壁因酶促脫硝基作用（線(xiàn)粒體醛脫氫酶）產(chǎn)生具血管活性的一氧化氮（NO）。NO抑制鈣進(jìn)入平滑肌細胞，通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷。NO也可通過(guò)抑制鉀通道和細胞膜超極化，從而松弛平滑肌細胞。

　　硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)擴張靜脈降低心臟前負荷；較大劑量可擴張冠狀動(dòng)脈和小動(dòng)脈，進(jìn)一步增加劑量可擴張外周動(dòng)脈、降低血壓，降低心臟后負荷。這類(lèi)藥物擴張冠脈不需依賴(lài)完整的血管內皮，可以降低冠脈阻塞病變部位的血管阻力。由于側支血管血流增加和心室舒張壓降低，使冠狀動(dòng)脈血流量從正常灌注區域向缺血區域重新分布。心臟前負荷降低使心肌壁張力下降，心肌耗氧量降低，部分抵消了因反射性交感神經(jīng)活性增強而導致的心率增快和心肌收縮力增強。聯(lián)合應用硝酸酯類(lèi)藥物和β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓可有效地阻止反射性心動(dòng)過(guò)速的影響，并可能產(chǎn)生抗心肌缺血的協(xié)同作用。一項隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析比較了長(cháng)效硝酸酯類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑的抗心肌缺血作用，結果顯示，舌下含服硝酸甘油不能顯著(zhù)改善每周心絞痛發(fā)作、ST段壓低時(shí)間和患者的總運動(dòng)時(shí)間。

　　硝酸酯類(lèi)藥物最主要的副作用是頭痛、潮紅、低血壓和暈厥。這類(lèi)藥物禁用于肥厚性梗阻型心肌病、主動(dòng)脈瓣嚴重狹窄、二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎和閉角型青光眼患者。硝酸酯類(lèi)藥物的擴血管作用可因與治療勃起功能障礙或肺動(dòng)脈高壓的磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應用而大大增強。患者不能在同一24小時(shí)內應用磷酸二酯酶抑制劑和硝酸酯類(lèi)藥物。

　　2、β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑競爭結合β腎上腺素能受體G蛋白耦聯(lián)型，阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與這些受體的結合和效應的發(fā)揮。特異性作用于β1腎上腺素能受體的藥物是穩定性冠脈疾病患者的首選，因為此類(lèi)藥物具有降低心率、心肌收縮力、房室傳導、異位活性和近腎小球細胞釋放腎素的作用。心率減慢可視為冠脈舒張時(shí)間增加，改善冠狀動(dòng)脈灌注，從而提高心肌供氧，降低心絞痛發(fā)生的可能性。

　　部分β受體阻滯劑，如吲哚洛爾，是具有擬交感活性的部分受體激動(dòng)劑，因而制約了其在穩定性冠脈疾病患者中的應用。部分藥物，如卡維地洛和拉貝洛爾，除了具有β受體阻滯劑活性，還具有阻斷α腎上腺素受體活性的特征，可引起血管擴張和血壓降低。卡維地洛、美托洛爾和普萘洛爾具有第一類(lèi)抗心律失常作用（阻斷鈉通道），而索他洛爾具有第三類(lèi)抗心律失常作用（阻斷鉀通道）。奈必洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑和β3受體激動(dòng)劑，因此也屬于NO介導的血管擴張藥。各種β受體阻滯劑的生物利用度和消除半衰期不同，這些差異使高脂溶性藥物具有肝臟代謝的特征，半衰期短。相反，親水性β受體阻滯劑是通過(guò)腎臟排泄，半衰期較長(cháng)。

　　β受體阻滯劑可減少缺血性負擔，有助于改善心絞痛。靜息心率降低和運動(dòng)時(shí)心率增加可以降低心肌需氧量。β受體阻滯劑通過(guò)提高運動(dòng)耐量和減輕癥狀性和無(wú)癥狀性缺血性發(fā)作，可預防運動(dòng)誘發(fā)的心絞痛。β受體阻滯劑的劑量應使患者的靜息心率下降到可接受程度，在運動(dòng)時(shí)，心率低于誘發(fā)心絞痛的閾值或不會(huì )導致有害的副作用。左心功能不全或心肌梗死的患者，β受體阻滯劑可改善生存率。β受體阻滯劑可能對于未發(fā)生過(guò)心肌梗死和左心功能障礙的穩定性冠脈疾病患者具有保護作用，但此作用尚未得到安慰劑對照的RCT證據支持。歐洲和美國指南推薦單獨使用β受體阻滯劑或與硝酸酯類(lèi)藥物或鈣通道阻滯劑聯(lián)合用于穩定性冠脈疾病患者。然而，該建議取決于患者可能具有的合并癥，需要采用個(gè)體化方案治療。

　　β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑對心絞痛的控制是相似的。β受體阻滯劑和二氫吡啶類(lèi)（DHP）鈣通道阻滯劑可聯(lián)合應用，以改善抗心肌缺血作用。由于存在心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導阻滯的風(fēng)險，β受體阻滯劑不應與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)合使用（鈣通道阻滯劑）。

　　β受體阻滯劑可以緩沖低血糖反應導致的心動(dòng)過(guò)速，并且，可能引起支氣管痙攣。存在外周血管收縮和體位性低血壓的風(fēng)險影響了選擇性β受體阻滯劑在糖尿病、慢性阻塞性肺病或輕度至中度的外周動(dòng)脈疾病的患者中的使用。由于這類(lèi)藥物可能造成相關(guān)影響，β受體阻滯劑應慎用于孕婦，以及收縮壓低于100mmHg、雷諾現象、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的患者。β受體阻滯劑治療不應突然停藥，因為β腎上腺素受體上調會(huì )導致嚴重的心動(dòng)過(guò)速和血管收縮，而引發(fā)急性冠脈綜合征。

　　3、鈣通道阻滯劑

　　鈣通道阻滯劑抑制鈣離子L型鈣通道內流，而起到松弛平滑肌，抑制心臟起搏（僅非DHP），減慢房室傳導的作用，以及負性肌力作用。這些藥物對L型鈣通道具有同樣的抑制作用，但與鈣通道的結合位點(diǎn)不用，血管和心肌的L型鈣通道選擇性不同。

　　DHP鈣通道阻滯劑（例如，硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）具有高度的血管選擇性，可降低冠狀動(dòng)脈和全身血管的阻力。非DHP藥物（如維拉帕米和地爾硫卓）對心肌收縮和心臟起搏和房室傳導作用更顯著(zhù)，可導致負性肌力作用和心率減慢。地爾硫卓對外周動(dòng)脈和房室傳導產(chǎn)生的抑制作用小于維拉帕米。維拉帕米比地爾硫卓的半衰期短（4～6小時(shí)），硝苯地平的半衰期更短（2～5h）。相比之下，氨氯地平及非洛地平的半衰期較長(cháng)（分別為25～50h和10～20h；。鈣通道阻滯劑通過(guò)肝臟的細胞色素P450系統代謝，與許多藥物具有相互作用，首過(guò)代謝高，相對生物利用度較低。

　　藥物-人體和人體內部的變異性使得劑量調整變得非常必要。硝苯地平作用持續時(shí)間短與高血壓患者缺血性事件風(fēng)險增高有關(guān)，而長(cháng)效硝苯地平?jīng)]有類(lèi)似的報道。在一項大型安慰劑對照的RCT中，長(cháng)效硝苯地平被證明可安全應用于穩定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，并減少了冠脈造影和血管重建的必要性。鈣通道阻滯劑通過(guò)降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加通過(guò)心外膜血流量而改善心肌供氧：非DHP類(lèi)藥物可降低心肌需氧量（尤其是通過(guò)負性肌力作用）、心率和血壓；DHP通過(guò)降低血壓，減少心肌壁張力，降低心肌需氧。

　　對于病情穩定的冠脈疾病患者，鈣通道阻滯劑可減少心絞痛發(fā)作，增加運動(dòng)耐量，減少硝酸甘油的使用。如果DHP與β受體阻滯劑聯(lián)合應用，可降低DHP引起反射性心動(dòng)過(guò)速可能會(huì )減弱，并增加額外的抗心肌缺血效應。所有三類(lèi)鈣通道阻滯劑單獨或與硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)合用于治療伴有血管痙攣的冠狀動(dòng)脈疾病患者是有效的。

　　鈣通道阻滯劑不會(huì )改變穩定性冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展，也沒(méi)有顯示出可以改善心肌梗死患者的生存率。由于非DHP對心肌收縮力的影響和DHP引起的反射性心動(dòng)過(guò)速，鈣通道阻滯劑未被常規推薦用于心衰或左室功能降低的患者。藥物和聯(lián)合治療的選擇取決于鈣通道阻滯劑對血管和心肌不同的選擇性，潛在的藥物相互作用以及不良反應。

　　三、新興的抗心絞痛治療：生理或代謝

　　本節討論的抗心絞痛治療已經(jīng)發(fā)展了數十年。許多抗心肌缺血藥物對心肌代謝的影響多于對心率或血管張力（生理效應）的影響。二十世紀七、八十年代治療方法開(kāi)發(fā)的審批要求與目前要求顯著(zhù)不同，標準通常包括需要顯示最大運動(dòng)耐受時(shí)間（TED）的增加，臨床上報告心絞痛的減少，或與安慰劑對比整體安全性的評估。世界各地不同的監管要求導致這些療法有效性的差異。這些藥物的藥理學(xué)已經(jīng)在別處討論過(guò)。