臨床醫生很容易將腹痛的病因局限于消化系統本身，對心血管源性腹痛缺乏認識，從而貽誤了治療機會(huì )。

　　急性腹痛的常見(jiàn)病因包括腹部原因和腹部外原因。前者包括胃腸道疾病、肝臟/膽道/胰腺/脾臟疾病、泌尿系疾病、婦產(chǎn)科疾病以及腹部血管病變等；后者包括胸部疾病、血液系統疾病、神經(jīng)系統疾病、代謝障礙疾病、變態(tài)反應及結締組織病和藥物相關(guān)疾病等。其中胸部疾病包括肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗死、隔胸膜炎、急性心包炎、急性右心衰等等。

　　臨床醫生很容易將腹痛的病因局限于消化系統本身，對心血管源性腹痛缺乏認識，從而貽誤了治療機會(huì )。

　　一、心源性腹痛的概念

　　所謂心源性腹痛，是指由心臟疾病所引起的腹痛。常見(jiàn)的疾病包括急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

　　二、心源性腹痛的誤診分析

　　2004年發(fā)表于《臨床急診雜志》的一項分析顯示，在1533例急性非創(chuàng )傷性腹痛患者中，腹外臟器病變引起的占3.26%，其中急性心梗占1.23%，急性心衰占0.13%；死亡率最高的是初診未確診組的腹痛患者，以腹腔外器官占比最高。

　　楊立山教授指出，臨床上具有典型臨床表現的急性心肌梗死（AMI）診斷并不困難，但有20%～30%的AMI患者臨床表現不典型，易誤診、漏診；AMI以消化系統癥狀為首發(fā)表現者占5.7%～30.0%，且有逐漸增高趨勢；以消化系統癥狀為主要表現的AMI患者誤診率最高，占27.32%。

　　心源性腹痛的誤診原因包括：①臨床表現不典型——少數AMI患者臨床表現不典型，可不出現胸痛；②臨床表現不典型——診斷思維狹窄，從局部癥狀入手，且診斷思維先入為主，未認真進(jìn)行鑒別診斷；③臨床表現不典型——忽視心血管系統表現，未能對病情進(jìn)行全面分析，造成誤診；④臨床表現不典型——有部分AMI患者發(fā)病初期心電圖改變并不典型，故動(dòng)態(tài)心電圖監測對AMI診斷具有重要意義。

　　三、心源性腹痛的鑒別診斷

　　（一）急性心肌梗死

　　急性心肌梗死臨床特點(diǎn)包括：①突然胸骨后及上腹部持續性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂；②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而快，血壓下降等；③多為高齡患者，有心絞痛病史；④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常；⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。

　　除此以外，AMI還有很多不典型癥狀，特別是老年人和糖尿病患者。一項分析顯示，消化不良和腹痛是較常見(jiàn)的AMI不典型癥狀。

　　急性心肌梗死以腹痛癥狀首發(fā)的機制：①迷走神經(jīng)的傳入纖維感受器絕大多數均位于心臟下壁，下壁A(yíng)MI時(shí)缺血壞死心肌可刺激迷走神經(jīng)引起腹痛；心電圖顯示，梗死部位以下壁、下壁合并右室和（或）正后壁多見(jiàn)；②冠狀動(dòng)脈前降支狹窄造成心肌缺血壞死、滲出，刺激膈肌及周?chē)鷥扰K器官的神經(jīng)沖動(dòng)釋放，導致同一節段脊神經(jīng)分布區域產(chǎn)生腹痛的錯覺(jué)；③AMI時(shí)心搏出量下降，胃腸平滑肌缺血，從而出現反射性痙攣致腹痛。

　　腹痛型急性心肌梗死診斷要點(diǎn)包括：①突然上腹痛伴惡心、嘔吐、休克，少數因應激性黏膜糜爛或潰瘍，可有消化道出血；②詳細詢(xún)問(wèn)病史、反復多次復查心電圖是鑒別診斷的關(guān)鍵；③一定首先應該做心電圖，排除急性心肌梗死；④對心電圖認識不足是誤診的又一原因，尤其是對心電圖的動(dòng)態(tài)演變理解不夠。

　　（二）主動(dòng)脈夾層

　　主動(dòng)脈夾層（AD）的臨床表現多樣且常常不典型，死亡率高。夾層累及腹主動(dòng)脈及其分支時(shí)，影響腹腔臟器的供血，刺激相應的交感神經(jīng)，病人可出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類(lèi)似急腹癥的表現，易誤診為急性胃腸炎。

　　2004年《中華心血管病雜志》發(fā)表的一項分析顯示，以腹痛、少尿為首發(fā)癥狀，疼痛涉及腰腹或下肢者，夾層內膜撕裂以腹主動(dòng)脈或以下為主。

　　主動(dòng)脈夾層腹痛的可能機制：①剝離血腫的擴張牽引主動(dòng)脈外膜的神經(jīng)纖維導致腹部疼痛；②夾層累及腹主動(dòng)脈，其血腫因外界或血壓波動(dòng)而至破裂流入腹腔引起繼發(fā)性腹膜炎導致腹部疼痛；③相應腸管梗死或節段性缺血，從而導致腹痛；④其所供血的器官（胰腺、脾臟、腎臟）缺血梗死，而導致腹痛。

　　主動(dòng)脈夾層腹痛的鑒別診斷要點(diǎn)：①腹痛癥狀在StanfordB型AD患者較StanfordA型AD患者多見(jiàn)，AD的腹痛癥狀的與夾層累及腹主動(dòng)脈有關(guān)；②以腹痛為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層臨床表現不典型，誤診率在12.5%～28%之間；③腹痛型主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓及雙側肢體血壓不對稱(chēng)的比較嬌小；④疼痛通常被描述為隱痛或脹痛，較少伴有胸部或背部疼痛；④D二聚體水平可以用于評價(jià)患者是否患有AD，當DD水平＜500ng/ml時(shí)可以基本排除AD的存在。

　　（三）心包炎

　　患有心包炎使，當心臟壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時(shí)，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎。

　　（四）急性腸系膜動(dòng)脈栓塞

　　急性腸系膜動(dòng)脈栓塞起病急驟，栓子多來(lái)源于心臟，如心梗、心瓣膜病、房顫、心內膜炎等，突發(fā)劇烈腹部絞痛，惡心、嘔吐頻繁，腹瀉，腹部平軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常，臨床特點(diǎn)是嚴重的癥狀和輕微的體征不相稱(chēng)，隨病情進(jìn)展，可出現腹膜刺激征，嘔吐暗紅色血性液體，或出現血便，腹腔穿刺液血性。原來(lái)有心臟血管病變者，一旦突發(fā)腹部劇烈疼痛而懷疑本病。

　　急性腸系膜動(dòng)脈栓塞診斷要點(diǎn)：①腸系膜動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，早期腹痛、壓痛明顯，進(jìn)展期出現麻痹性腸梗阻表現，可出現嘔吐和血水樣大便，腹腔穿刺可抽出血樣液體；②Bergan三聯(lián)征（早期診斷的主要依據）——劇烈而沒(méi)有相應體征的上腹部和臍周疼痛，器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病，胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）；②實(shí)驗室檢查：白細胞顯著(zhù)升高，血清淀粉酶可有升高，此時(shí)需與胰腺炎鑒別；③CTA：技術(shù)對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達到100%和73%；④動(dòng)脈造影：為最直觀(guān)準確的診斷的方法。

　　教授總結道，對于急性腹痛的患者，一定要排除心源性的原因；心源性腹痛屬于高危險腹痛，死亡率較高，臨床上容易誤診；通過(guò)病史、體格檢查和必要的輔助檢查（ECG、D二聚體、超聲、CT等）可以早起、快速的診斷和鑒別診斷。