開(kāi)發(fā)

　　智慧醫保平臺

　　多次升級優(yōu)化

　　“初衷創(chuàng )新醫保監管破解“看病貴”

　　隨著(zhù)醫保參保人數、定點(diǎn)服務(wù)機構、就醫人數和醫療費用快速增長(cháng)，各種醫保違規行為也越來(lái)越多，違規手段更趨隱蔽，醫保監管已成為世界性難題。傳統的監管方式已難以適應醫保管理新形勢需要，亟需醫保監管理念和監管方式的更新與變革，與此同時(shí)，醫保作為醫改的三大支柱之一，也肩負著(zhù)破解“看病貴”這一難題的歷史使命。正基于此，融合了創(chuàng )新管理思路和信息技術(shù)的全流程智慧醫保信息管理平臺應運而生。

　　“研發(fā)包含5大系統功能逐步完善”

　　為了助力醫改，也為了破解醫保監管這一世界性難題，市人社局科學(xué)謀劃，引入政府與社會(huì )資本合作的PPP模式，與商業(yè)保險公司強強聯(lián)合，借助其開(kāi)發(fā)力量、資源配置、資金支持優(yōu)勢，根據我市多年實(shí)踐而總結、創(chuàng )新的監管理念與設計思路，在2014年4月開(kāi)始著(zhù)手打造智慧醫保信息管理平臺，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動(dòng)下，監管平臺直接對接各醫院醫生工作站，實(shí)現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務(wù)行為。通過(guò)一年的努力、近五百場(chǎng)次溝通、1000余萬(wàn)元投入，平臺實(shí)現了近千項設計需求，先后開(kāi)發(fā)了七個(gè)版本，隨著(zhù)版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“實(shí)時(shí)提醒系統、智能審核系統、層進(jìn)式預警分析系統、誠信管理系統、綜合評價(jià)系統”等5大系統在內的具有多維研判功能的綜合管理平臺。

　　“推介醫保醫生工作站實(shí)現無(wú)縫對接”

　　在平臺不斷開(kāi)發(fā)完善的同時(shí)，市人社局也積極向醫保定點(diǎn)醫療機構重點(diǎn)推介該平臺，積極籌劃平臺在定點(diǎn)醫療機構鋪開(kāi)工作，醫療機構也積極配合，主動(dòng)申請早日對接平臺。經(jīng)試點(diǎn)、走訪(fǎng)、聽(tīng)取建議、試點(diǎn)評估、完善實(shí)時(shí)提醒系統、確定融合方案，截至2015年6月，更新上線(xiàn)的630版本，標志著(zhù)平臺已進(jìn)入持續優(yōu)化階段。目前平臺已在我市定點(diǎn)醫療機構全面鋪開(kāi)，共計開(kāi)通473家醫療機構，連接7138個(gè)醫生工作站，與我市99.06%的醫保醫生工作站實(shí)現無(wú)縫對接。平臺的對接上線(xiàn)，極大提升了醫保費用審核的廣度、深度與力度，也更有效地破解“看病貴”難題。

　　推廣

　　全國72個(gè)地市

　　復制醫保平臺

　　“通過(guò)實(shí)時(shí)提醒、智能審核實(shí)現事前干預、事后審核，通過(guò)層進(jìn)式預警分析實(shí)現從面、線(xiàn)、點(diǎn)洞察費用組成，通過(guò)綜合評價(jià)實(shí)現客觀(guān)、公正管理，通過(guò)信用管理打造誠信醫保。一句話(huà)，以先進(jìn)的理念打造平臺，以卓越的平臺強化管理，以有效的管理助力醫改。”市社保中心的工作人員這樣介紹智慧醫保信息管理平臺的設計理念。

　　山東省人社廳領(lǐng)導來(lái)廈門(mén)聽(tīng)取智慧醫保信息管理平臺的設計理念并現場(chǎng)觀(guān)摩考察，他們當場(chǎng)表示，希望在山東全省推廣該平臺。3個(gè)月后，山東省省直和17個(gè)地市直接復制我市平臺，投入使用。

　　我市智慧醫保信息管理平臺的設計理念在2014年10月上報人社部，得到人社部領(lǐng)導的高度認可。平臺建設一年多以來(lái)，雖然仍在不斷開(kāi)發(fā)完善，但已有72個(gè)省、市社保、衛計委領(lǐng)導80余批次500余人次來(lái)廈參觀(guān)、學(xué)習，并受到一致好評，各省市均認為我市智慧醫保信息管理平臺是監管新標桿，截至7月23日，已有72個(gè)地市以此為樣板，復制使用。該平臺也得到省人社廳領(lǐng)導的高度肯定，受邀到福建省醫療、生育保險工作座談會(huì )上進(jìn)行專(zhuān)門(mén)介紹。

　　據悉，今后我市將進(jìn)一步充實(shí)完善智慧醫保平臺，通過(guò)“醫”、“保”共建，將管理的內容以提供服務(wù)的形式體現在平臺中，進(jìn)一步提升管理質(zhì)量與服務(wù)能力。