“最近外地來(lái)考察的，一撥又一撥。”三明市副市長(cháng)張麗娟說(shuō)，大家都沖著(zhù)“醫改”而來(lái)。

　　地處福建西北部的三明是典型的山區城市。2012年2月，該市拉開(kāi)公立醫院改革大幕，從“醫療、醫保、醫藥”三方面“開(kāi)刀”，一年多的努力，將醫保基金扭虧為盈。

　　“三明模式”逐步成為全國醫改的“明星”。然而，有前來(lái)考察者道出實(shí)言：“我們學(xué)不來(lái)，也沒(méi)法學(xué)”。

　　不得不進(jìn)行的改革

　　三明經(jīng)濟欠發(fā)達，12個(gè)縣（市、區）中有10個(gè)是省級困難轉移支付縣。作為福建的老工業(yè)基地，三明擔負大量離退休國企職工的社會(huì )保障任務(wù)。

　　目前，該市在職職工與退休職工人數比為1.971，職工醫保供養比率遠低于福建省劃定的風(fēng)險線(xiàn)3.51。2009年，三明市職工醫保開(kāi)始收不抵支，僅2011年就出險8000多萬(wàn)元。

　　不斷攀升的醫療費用成為壓在三明市的一座“大山”，醫改成了不得不選的路。

　　2012年，三明市提出“建設靠政府、運行靠服務(wù)”的思路，在全市22家公立醫院推進(jìn)全面改革。

　　三明醫改可以總結為“一體兩翼”模式：“一體”是破除以藥養醫機制，“兩翼”是理順公立醫院院長(cháng)和醫生激勵機制、加強政府對醫院管理和監督。

　　對縣級公立醫院院長(cháng)實(shí)行市衛生局和縣級政府雙重管理，并由“三明市深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組”進(jìn)行統一考核評價(jià)，按年人均30萬(wàn)元核定22家公立醫院院長(cháng)年薪水平，薪酬由市級政財承擔。醫院醫技人員實(shí)行初級、中級、副高和正高四個(gè)等級年薪制，所需資金由醫院負擔。同時(shí)，改革方案建立了5大類(lèi)34項的考評體系，分別從醫院服務(wù)評價(jià)、辦醫方向、醫院管理等方面對院長(cháng)進(jìn)行考核，連續兩年不合格者，將予以免職。

　　三明還把全市12個(gè)縣（市、區）作為一個(gè)診療區域，鼓勵本市各醫院開(kāi)展競爭。“無(wú)論在三明哪個(gè)地方，都可以就近選擇醫院，而不用考慮報銷(xiāo)問(wèn)題。”三明市衛生局副局長(cháng)于修芹說(shuō)。

　　走出“以藥養醫”的怪圈

　　“藥品不像藥，倒是像股票；工廠(chǎng)到醫院，倒了太多道；管用的廉價(jià)藥，病人用不到，醫生開(kāi)啥藥，關(guān)鍵看鈔票”。針對發(fā)生在一些地方的藥品價(jià)格虛高亂象，有網(wǎng)友總結出了順口溜。

　　“現在醫藥代表在三明沒(méi)了市場(chǎng)，不少醫藥公司甚至將醫藥代表撤了。”三明市衛生局相關(guān)人士表示。

　　改革前，“藥代是常客，天天在你身邊軟磨硬泡。”三明某縣的一位醫科主任告訴記者。

　　如今，三明市所有二級以上公立醫院實(shí)行藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷(xiāo)售，取消藥品加成的政策性損失，通過(guò)財政補助與醫療服務(wù)價(jià)格調整聯(lián)運的改革措施補償。

　　三明在跟蹤監控的基礎上建立企業(yè)黑名單制度，對發(fā)現有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單。“院長(cháng)、醫生（技師）年薪制，目的就是將院長(cháng)從賺錢(qián)贏(yíng)利中解放出來(lái)，集中精力提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)變原來(lái)的灰色收入為陽(yáng)光收入，吸引并穩定醫生隊伍。”

　　三明市在福建省第八批藥品集中采購中標藥品目錄中，篩選出129個(gè)可能涉及回扣、營(yíng)養性藥品，將這些價(jià)格高、臨床可用可不用的藥品，列入全市第一批重點(diǎn)跟蹤監控目錄。

　　記者從三明市公立醫院運行情況報表上看到，改革后，三明市醫院藥品收入減少，醫務(wù)性收入增加，財政投入保持在10%以?xún)取Ｍ瑫r(shí)，三明市醫保基金運行壓力得到緩解，2012年底職工醫保統籌基金由2011年超支8000多萬(wàn)元扭轉為結余2632萬(wàn)元。

　　國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北京大學(xué)教授李玲在實(shí)地調研后認為，三明醫改通過(guò)切斷醫院和藥品廠(chǎng)商的利益關(guān)系、建立起醫生的激勵機制，最終撬動(dòng)流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，形成一個(gè)良性競爭的醫藥市場(chǎng)。

　　“做法很好，但學(xué)不了”

　　不過(guò)，三明市公立醫院面臨著(zhù)陷入“改革孤島”的壓力。

　　“一是出現部分藥品無(wú)藥可配的窘境；二是面臨醫生尤其骨干醫生人才流失的困擾。”財政部去年專(zhuān)門(mén)派出調研組赴三明進(jìn)行調研，調研報告中提到，“三明模式”的醫改讓某些利益方受損。

　　這些阻力內部與外部均有，當地相關(guān)人士透露，“三明市擠壓了藥商尤其是藥品流通環(huán)節的利益，導致藥商有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。”

　　此外，年薪制給醫生、醫院既帶來(lái)了動(dòng)力，也帶來(lái)了不少壓力。一位醫生告訴記者：“考評制度很?chē)栏瘢缙骄≡嘿M用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規定。大家每天都擔心著(zhù)自己負責的病人的指標超出。”

　　“實(shí)力強的歡欣鼓舞，實(shí)力差滿(mǎn)是擔憂(yōu)。”當地一位縣級醫院的院長(cháng)說(shuō)，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，政府沒(méi)有補償，僅今年上半年醫院就減少了113萬(wàn)元的收入，“對于實(shí)現年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫院也拿不出這筆錢(qián)。”

　　“三明本就是山區，醫院如果經(jīng)營(yíng)得不好，職工收入與同級別醫院的收入就會(huì )拉大。”該院長(cháng)的擔憂(yōu)不無(wú)道理。

　　在三明醫改中，“政府強有力的控制”是其突出舉措。但遭遇質(zhì)疑的是，“市場(chǎng)機制鮮有蹤跡”。

　　6月中旬，國家衛計委、財政部在三明聯(lián)合召開(kāi)“城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì )”。會(huì )后，張麗娟告訴記者，“一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”

　　“只在決策者一念之間”

　　“三明醫改”能否趟過(guò)“深水區”是一個(gè)問(wèn)號。

　　值得注意的是，7月中旬，國家衛計委藥政司在三明舉辦藥品采購政策培訓班，藥政司司長(cháng)鄭宏在培訓班上指出，要堅決糾正醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域不正之風(fēng)。該培訓班在三明的舉辦，讓業(yè)內人士不禁猜測，“三明醫改的壓力大，上級有關(guān)部門(mén)前來(lái)釋壓。”

　　事實(shí)上，三明醫改，頗受?chē)倚l生、財政部門(mén)的認可倒是事實(shí)。

　　就在6月中旬的試點(diǎn)座談會(huì )上，國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年就表示，“三明醫改趟出了路子，具有借鑒和推廣意義。”

　　財政部的調研報告也建議，盡管三明醫改時(shí)間不長(cháng)，相關(guān)措施還需要進(jìn)一步完善，但改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無(wú)疑是正確的。因此，應將三明市“三個(gè)回歸”、“三個(gè)依靠”、“三醫聯(lián)動(dòng)”改革以及其他地區改革的成功經(jīng)驗總結提煉，形成更高層面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤島”。

　　“改革不可持續，這是很多地方醫改失敗的主要原因。”中國社會(huì )科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所助理研究院陳秋霖認為，“這就需要立法的介入，將好的經(jīng)驗以法律法規的形式固定下來(lái)，落實(shí)為長(cháng)期有效的制度。”

　　日前，福建省政府公布2014年深化醫改工作任務(wù)，從公立醫院改革、醫保體系、社會(huì )辦醫、基本藥物等七個(gè)方面做了安排，“三明模式”的身影在該文件中得以體現。特別是在人事薪酬制度的建立上花了大量筆墨，將嚴禁醫務(wù)人員獎金、工資等收入與醫院藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤等細則規定寫(xiě)入工作任務(wù)中。

　　由此，業(yè)內人士認為，“三明醫改”將在該省得到推廣，而這更需要的是決心和魄力，“其實(shí)只在決策者的一念之間”。