專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn) | 治療精神病為何不能拖延

2020-02-29 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：精神病未治療時(shí)間（DUP）指精神病患者自起病至開(kāi)始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前，人們就已經(jīng)發(fā)現，初發(fā)精神病DUP較長(cháng)者的轉歸更差。

RAISE-ETP研究18個(gè)月的中位DUP提示，我們需要做的還有很多，從信息到錢(qián)，再到全社會(huì )對精神障礙的態(tài)度。

精神病未治療時(shí)間（DUP）指精神病患者自起病至開(kāi)始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前，人們就已經(jīng)發(fā)現，初發(fā)精神病DUP較長(cháng)者的轉歸更差。這一發(fā)現在日后不斷得到復制。美國國立精神衛生研究院（NIMH）資助的RAISE-ETP研究顯示，來(lái)自美國21個(gè)州、共34個(gè)社區的精神病患者的中位DUP為74周，DUP影響著(zhù)患者對協(xié)同治療的應答水平。

考慮到DUP被視為轉歸預測因素已有30多年，目前18個(gè)月的中位DUP看起來(lái)并不和諧。無(wú)論如何，自精神病性癥狀出現至接受循證學(xué)治療的時(shí)間間隔應盡可能縮短，以減輕患者的癥狀負擔及風(fēng)險。

DUP的評估及分布

準確界定DUP頗有難度：患者最初的精神病性體驗千差萬(wàn)別且缺乏特異性，可能處于從無(wú)病至有病的譜系之中，臨床表現的陽(yáng)性預測值很低，難以就疾病分類(lèi)學(xué)進(jìn)行回顧性的判斷。另外，何時(shí)算「開(kāi)始治療」也缺乏一致意見(jiàn)，從首次于精神科就診到首次接受足量抗精神病藥治療。并且，獲取患者疾病信息的方法差異很大，也可能導致不同的結果。上述標準及方法學(xué)的差異可解釋不同研究中DUP的異質(zhì)性。

然而總體而言，DUP的評分者間信度較為理想。因此，盡管不同研究中對DUP的不同定義可能對研究間的比較造成干擾，但在同一項研究中，DUP則相對可靠。

與之類(lèi)似，不同患者的DUP差別同樣很大，分布呈現強右偏，個(gè)別患者的DUP可能非常長(cháng)。因此，中位DUP更適用于描述DUP分布；但平均DUP也很常用，尤其是在meta分析中，因為不同研究中的DUP平均值更容易匯總分析。

DUP的特征及相關(guān)因素

相比于一般人群中發(fā)病率更高的精神障礙，初發(fā)精神病（FEP）缺乏具有代表性的DUP流行病學(xué)數據。事實(shí)上，大部分相關(guān)數據主要來(lái)自臨床研究，而RAISE-ETP則具有較好的外部效度。RAISE-ETP研究中，DUP長(cháng)于中位值的患者陽(yáng)性及總體癥狀更重，共病物質(zhì)濫用的比例更高，入組前住院治療的比例更低，而社會(huì )人口學(xué)變量則無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。對于住院FEP患者而言，DUP更長(cháng)者的基線(xiàn)陰性癥狀更重，自知力及總體功能更差。

盡管上述結果具有一定啟發(fā)性，但針對此課題的系統性知識仍有限，而這些知識可能有助于我們找到高危群體及潛在干預靶點(diǎn)，了解病程隨時(shí)間和地域的波動(dòng)性，以及監測縮短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范圍自1周至1456周不等，提示某些因素對于治療的延遲可能具有較強的作用，需要對這些因素加以描述。此外，考慮到人們了解DUP主要依賴(lài)于臨床研究而非流行病學(xué)研究，我們也需要標準化的DUP測量及報告手段。

DUP的影響

薈萃分析結果一致顯示，DUP較長(cháng)者隨訪(fǎng)期間的精神病理學(xué)狀況更差；相關(guān)系數方面，隨訪(fǎng)6-12個(gè)月時(shí)的總體病情為0.28-0.29，而隨訪(fǎng)1-2年時(shí)的總體功能為0.19-0.28，提示輕到中等規模的相關(guān)性。即便隨訪(fǎng)時(shí)間≥2年后，薈萃分析仍顯示，DUP與總體病情（0.15）及總體轉歸（0.17）顯著(zhù)相關(guān)，提示這一相關(guān)性至少在疾病最初幾年內持續存在。如果這一相關(guān)性為因果關(guān)系，那么縮短DUP將具有改變病程軌跡的公共衛生意義。

一些觀(guān)察性研究對潛在的混雜因素進(jìn)行了探討。結果顯示，疾病早發(fā)、陰性癥狀更多、治療更晚、病前功能及社會(huì )心理支持更差、教育及社會(huì )經(jīng)濟地位更低均參與介導了長(cháng)DUP與轉歸較差的相關(guān)性。然而，在調整混雜因素后，DUP仍是治療應答較差的獨立預測因素。針對使用實(shí)驗性手段實(shí)現DUP縮短的個(gè)體，上述發(fā)現仍有待進(jìn)一步確認；另外，DUP較短所帶來(lái)的下游效應，包括針對精神科治療更積極的態(tài)度及更高的參與度，也需要進(jìn)一步探索。

縮短DUP

考慮到DUP的潛在影響，探索縮短DUP的方法具有重要意義。例如，一項meta分析顯示，美國開(kāi)展的研究中，患者與醫務(wù)工作者的首次接觸有大約一半發(fā)生于急診科；事實(shí)上，在患者去急診就診之前的數月甚至數年內，我們就需要接觸到他們。

除開(kāi)展公眾教育及減少醫療阻礙外，社交媒體可能是一個(gè)頗有前途的窗口：個(gè)體精神病的發(fā)生發(fā)展可能伴隨著(zhù)社交媒體使用情況的改變。已有研究者基于科技手段就這一課題進(jìn)行了探討，以試圖縮短DUP，但這些研究仍需解決隱私權方面的倫理學(xué)沖突，以及找到一致性及特異性的標記物，并借鑒既往其他干預手段的經(jīng)驗。

一項研究中，精神衛生掃盲運動(dòng)結合「接地氣」及先發(fā)制人的檢測團隊可有效縮短DUP。例如，斯堪的納維亞半島精神病早期治療及干預（TIPS）研究顯示，此類(lèi)策略可將DUP從16周縮短至5周，而項目一結束，DUP又反跳至15周；新加坡的精神病早期干預項目也呈現類(lèi)似的結果。然而，澳大利亞及加拿大的兩項類(lèi)似研究均未能獲得陽(yáng)性結果，可能與各國醫療保健系統的內在差異相關(guān)。

RAISE-ETP研究18個(gè)月的中位DUP則提示，我們需要做的還有很多，從信息到錢(qián)，再到全社會(huì )對精神障礙的態(tài)度。

結語(yǔ)

總而言之，當前的DUP數據并不盡如人意。之所以要努力縮短DUP，原因在于未經(jīng)治療的精神癥狀可帶來(lái)沉重的負擔及巨大的風(fēng)險，而證據也一致顯示，較長(cháng)的DUP可預測較差的轉歸。然而，針對DUP的研究受制于臨床數據的可靠性，包括外部效度存疑，且研究之間難以進(jìn)行比較。

人們須開(kāi)發(fā)標準化的測量及報告DUP的手段，以促成研究之間的比較及監測縮短DUP手段的效果。當前的干預措施，包括一些基于科技的手段，需借鑒其他群體干預手段的經(jīng)驗。未來(lái)的研究仍需進(jìn)一步澄清縮短DUP能否顯著(zhù)改善轉歸，或者另一種可能，DUP僅僅是其他驅動(dòng)轉歸的臨床或生物學(xué)因素的「傀儡」指標。

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