醫保支付的真正內涵是什么？國辦最近發(fā)布的關(guān)于深化醫保支付改革的指導意見(jiàn)的核心要義是什么，其新意或創(chuàng )意在哪里？按病種付費為主與復合式支付方式是什么關(guān)系？在實(shí)行多元復合付費方式的同時(shí)，為何又強調重點(diǎn)推行按病種付費？對于諸如此類(lèi)的問(wèn)題，近期媒體上多有“解讀”，但仔細一看，這些“解讀”多屬泛泛而談，并未抓住其精神實(shí)質(zhì)和核心要義，難免影響國務(wù)院“指導意見(jiàn)”提出的改革目標的實(shí)現。

　　那么，國辦關(guān)于深化醫保支付改革“指導意見(jiàn)”的核心要義和新意到底是什么？對此，中國醫療保險研究會(huì )會(huì )長(cháng)王東進(jìn)有新論，讀后讓人豁然開(kāi)朗。請看他在《中國醫療保險》雜志今年第10期發(fā)表的專(zhuān)論——

　　進(jìn)一步深化醫保支付改革的再認識——兼議國家醫保藥品目錄準入談判的啟示

　　基本醫療保險基金支付制度與支付方式（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保支付”），是醫保制度運行、醫保基金管理的重要環(huán)節，是“保基本”制度功能和基礎性作用的實(shí)現形式，也是醫改的重要內容和優(yōu)化醫療資源配置與提高使用效率的重要杠桿。自醫保制度創(chuàng )建以來(lái)，就一直把這項工作當作“牛鼻子”“總閘門(mén)”“總杠桿”牢牢抓住不放，而且改革也在不斷深化，機制也在不斷完善，做法和經(jīng)驗也在不斷豐富。正因為如此，才使得有限的醫保基金既較好地保障了廣大參保者的基本醫療需求，又做到了醫保基金收支的總體平衡，為醫保制度的穩健運行和可持續發(fā)展提供了較為堅實(shí)可靠的物質(zhì)基礎。

　　在醫保改革發(fā)展進(jìn)入新的歷史時(shí)期的關(guān)鍵節點(diǎn)，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），又一次把這項改革任務(wù)提到了醫保管理機構和醫保人的面前。認真組織實(shí)施《指導意見(jiàn)》，把醫保支付改革進(jìn)一步推向深入，是當前和今后一個(gè)時(shí)期醫保改革的一項重要任務(wù)。在我看來(lái)，要把《指導意見(jiàn)》組織實(shí)施好，把進(jìn)一步深化醫保支付改革的任務(wù)目標實(shí)現好，有必要對醫保支付的內涵與功能，醫保支付改革的演進(jìn)與經(jīng)驗，進(jìn)一步深化醫保支付改革的目標與意義，進(jìn)一步深化醫保支付改革對支付主體的新使命、新要求，以及相應的要件與系統等進(jìn)行一番全面深刻系統的再認識，方能增強組織實(shí)施《指導意見(jiàn)》，進(jìn)一步深化醫保支付改革的自覺(jué)性、主動(dòng)性和創(chuàng )造性。

　　一、關(guān)于醫保支付的再認識

　　如前所述，醫保支付的極端重要性及其特殊功用，應該說(shuō)從制度建立之初就有一定認識的。正因為如此，對醫保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在實(shí)踐中也探索總結了不少可行管用的好的做法和經(jīng)驗。醫保支付的機制、手段和辦法也在逐漸健全完善。如若不然，我國醫保制度“保基本”的功能不可能得到有效的發(fā)揮，也不可能實(shí)現醫保基金收支總體平衡，為醫保制度的穩健運行和可持續發(fā)展提供可靠的物質(zhì)基礎。

　　應該說(shuō)，這是有目共睹的事實(shí)，是醫保支付改革的主流和基本面。我們在任何時(shí)候都應該用歷史唯物主義的態(tài)度去作出公正的評判和肯定。對一些無(wú)視或否定醫保支付改革及其重大成效的言論，對諸如“醫保支付改革沒(méi)跟上”“醫保支付的杠桿作用沒(méi)有發(fā)揮好”“制約了醫改，阻礙了分級診療制度”，一方面是“錢(qián)花不出去”，另一方面“群眾負擔重”，造成了“看病難、看病貴”等種種不實(shí)之詞、不公之論，斷不會(huì )茍同。同樣，對那些曲解或無(wú)限夸大醫保支付的作用，說(shuō)什么只要醫保支付改革跟上了，醫改諸多方面的改革就好搞了，也難贊同。因為這些論調帶有某種偏見(jiàn)，既不符合這些年醫保支付改革的實(shí)踐和事實(shí)，也違背“三醫”改革的內在邏輯。

　　但是，肯定主流和基本面，并非全盤(pán)肯定，固步自封，更非抱殘守缺、停滯不前。回頭仔細審視這些年醫保支付改革的歷程，思想認識乃是一個(gè)逐步深化、措施辦法也是一個(gè)逐步積累完善的過(guò)程。從嚴格意義上說(shuō)，也存在一些認識上的局限性和片面性，或著(zhù)力上的不均衡的現象。概括地講，存在六多六少：即講基金支付多，講基金籌集少；講支付方式多，講支付制度（原則、范圍、標準、方式等）少；講基金收支平衡多，講基金使用效率少；被動(dòng)地基金結算（“埋單”）多，主動(dòng)地團購（特別是戰略購買(mǎi)）少；“按政策范圍”支付多，引入市場(chǎng)機制、談判博弈少；單純就基金論基金管理多，如何通過(guò)醫保支付發(fā)揮其在諸多方面的基礎性作用和杠桿作用少，等等。因此，有必要對醫保支付進(jìn)行一番再認識，即進(jìn)一步的深刻認識。這是進(jìn)一步深化醫保支付改革的思想基礎和必要前提。

　　對醫保支付的再認識，主要是要把如下四個(gè)有關(guān)醫保支付的概念內涵和基本關(guān)系認識深透、把握準確：

　　一是醫保支付是醫保基金籌集衍生出來(lái)的，是“以收定支、收支平衡、略有結余”基金管理總原則的關(guān)鍵環(huán)節。因此，醫保支付必須“瞻前顧后”，“前”就是“籌集”（收），“后”就是“平衡”和“略有結余”。沒(méi)有“籌集”（收），何來(lái)“支付”？！只重視支付，不重視籌資，“支付”就會(huì )變成無(wú)本之木、無(wú)源之水。須知，基金籌集是社會(huì )保險的本義和基礎（通過(guò)籌集基金的方式來(lái)化解個(gè)體無(wú)法抗拒的風(fēng)險）。恰恰在這個(gè)最本義最基礎的問(wèn)題上，這些年，不少人、不少地方重視不夠、強調不夠、抓得不力，而是一味地強調支付、強調提高待遇。造成征繳基數不實(shí)、征繳率虛高，沒(méi)有做到應收盡收，使醫保基金在初始環(huán)節就存在“虧空”，使醫保支付難免“捉襟見(jiàn)肘”的尷尬。

　　二是醫保支付方式是醫保支付制度的一個(gè)環(huán)節、一種辦法，是由醫保支付制度決定的。醫保支付制度的要素，包括制度的指導思想、支付的原則、范圍、標準、方式等，是一個(gè)完整的制度和系統，不能離開(kāi)制度講方式。離開(kāi)制度講方式，很容易為那些千方百計鉆空子、“吃基金”的人留下可乘之機。前些年盛行一時(shí)的對公立醫院改革成本的“醫保基金補償論”和“按合規費用支付論”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混亂，而且給醫保基金平添了很大的壓力和風(fēng)險。因此，講醫保支付的時(shí)候，一定要有醫保支付制度這根弦。

　　三是醫保支付是醫保管理主體的行為和責任。醫保支付是“牛鼻子”也好，是“總閘門(mén)”“總杠桿”也罷，其寓意都是需要有行為主體去操控的。而這個(gè)操控主體就是醫保管理的主體（即第三方機制），而不是任何一個(gè)機構或個(gè)人都可以任性而為的。它既是管理主體的“抓手”，又是管理主體的責任。這一條必須明確和堅持。這些年為什么在管理體制上爭論不休，所謂“一肩挑”“三醫合一”等“自拉自唱”“既當會(huì )計、又當出納”等排拒和否定“第三方機制”的種種言論和主張此消彼長(cháng)，喋喋不休，其源蓋出于此。

　　四是醫保支付既是購買(mǎi)服務(wù)的綜合平臺，又是不斷博弈的操作系統。醫保制度的有效治理和穩健運行，在一定意義上都集中體現在醫保基金的籌集和支付上。看似簡(jiǎn)單的“一收一支”，卻是一篇大文章、一門(mén)大學(xué)問(wèn)，切不可視之等閑。千萬(wàn)不可把醫保支付和醫保管理視為單純的“埋單者”“報銷(xiāo)窗口”。它在本質(zhì)上是一個(gè)作為參保者代言人、代理人的“團購者”。醫保支付乃是一個(gè)既有規劃，又有規則；既有問(wèn)題導向，又有價(jià)值導向；既有目標要求，又有路徑標識的購買(mǎi)綜合服務(wù)平臺，還是一個(gè)既有原則和規范，又有標準和程序；既有“一定之規”又需不斷博弈的操作系統和掌控過(guò)程。尤其是需有一批綜合素質(zhì)好、深諳醫保之“道”、嫻于協(xié)商談判、巧于博弈周旋之“術(shù)”的專(zhuān)業(yè)人才。“人是世間第一可寶貴的”。醫保支付改革的成敗，最關(guān)鍵的因素還是人，是醫保支付的行為和責任主體，即夠格的醫保管理（治理）專(zhuān)業(yè)人才隊伍。

　　二、關(guān)于進(jìn)一步深化醫保支付改革的再認識

　　盡管醫保支付改革進(jìn)行了近20年并取得了顯著(zhù)成效，但還有諸多不健全不完善的地方，還不能完全適應新時(shí)期醫保發(fā)展和廣大參保者的需要。同時(shí)，醫保支付也和醫保制度一樣，是一個(gè)包容開(kāi)放的、具有不斷自我完善、自我修復機制的系統。“凡益之道，與時(shí)偕行”。客觀(guān)形勢發(fā)生了深刻變化，要求醫保支付進(jìn)一步深化改革乃是順理成章的發(fā)展邏輯。進(jìn)一步深化醫保支付改革，對于健全完善醫保支付機制，進(jìn)而促進(jìn)資源配置和使用機制、利益調節機制的健全完善，實(shí)現醫保的精細化管理和現代治理，促進(jìn)醫療機構規范行為、控制成本、改善醫療服務(wù)供給體系、引導患者理性有序就醫，全面建成符合我國國情和體現醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系，支持醫療衛生事業(yè)的健康發(fā)展，保障醫保制度公平持續發(fā)展，保障廣大參保者基本醫療和健康權益，都有重大的現實(shí)意義和深遠的戰略意義。

　　正是在這樣的背景和歷史節點(diǎn)上，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，把醫保支付改革的必要性和重要性，提升到一個(gè)新的高度，擺到一個(gè)更加突出的位置。同時(shí)，也進(jìn)一步明確了深化醫保支付改革的指導思想和基本原則，進(jìn)一步豐富了改革的內容，突出了改革的重點(diǎn)，完善了配套措施，對組織實(shí)施提出了更高的要求。深刻領(lǐng)會(huì )和準確把握《指導意見(jiàn)》的核心要義和精神實(shí)質(zhì)，是進(jìn)一步深化醫保支付改革的思想基礎和行動(dòng)指南。換句話(huà)說(shuō)，對進(jìn)一步深化醫保支付改革的再認識，首要的或基本的就是對《指導意見(jiàn)》的深刻理解和正確解讀。

　　《指導意見(jiàn)》對進(jìn)一步深化醫保支付改革的指導思想、基本原則、改革內容、主要目標、配套措施和組織實(shí)施都講得既全面又淺簡(jiǎn)、既明確又具體。乍一看，都是“似曾相識”的套路和提法，似乎沒(méi)有多少“新招”，更沒(méi)有什么難解之義和不懂之詞。況且，一段時(shí)間來(lái)，各種媒體上的“解讀”甚多。但我感到，不少“解讀”多屬泛泛之論，或“就文說(shuō)文”（即按文件字面解讀），并未抓住精神實(shí)質(zhì)，未及其核心要義。有必要對《指導意見(jiàn)》的核心要義和精神實(shí)質(zhì)，談一談作為一個(gè)“老醫保人”的一己之思、一孔之見(jiàn)，供讀者參酌。如有不妥，誠望賜教。

　　事實(shí)上，《指導意見(jiàn)》的核心要義是頗具新意和創(chuàng )意的。在我看來(lái)，就是在基本原則中開(kāi)宗明義地指出了要“發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制”。也就是說(shuō)“發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢”，既是基本原則、又是核心機制。而“激勵制約”“控費”等機制都是由此派生出來(lái)的。至于“因地制宜”“按病種付費”“統籌推進(jìn)”等都是具體的工作方式方法和支付手段。之所以作如是觀(guān)，在于這個(gè)原則蘊含或昭示了兩層深意：

　　一是在國家層面進(jìn)一步昭示和重申了“醫保第三方”這個(gè)國際共識和通用機制。由于醫療的特殊屬性，醫患雙方容易形成信息不對稱(chēng)、強弱不對等的特殊關(guān)系，為了使醫患雙方利益關(guān)系趨于相對平衡，于是引入了相對獨立于醫患雙方的第三方（即醫保管理部門(mén)，而不是別的什么部門(mén)）管理，形成“第三方機制”。這既是醫患特殊關(guān)系使然，又是人類(lèi)智慧體現。什么是“醫保第三方優(yōu)勢”，就是它地位超脫，沒(méi)有自身的利益訴求，能客觀(guān)公正地處理醫患雙方的利益關(guān)系的優(yōu)勢；就是它既能代表參保患者購買(mǎi)服務(wù)，又可將處于弱勢地位、沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權的患者個(gè)體，變成一個(gè)具有相應話(huà)語(yǔ)權的團購者，起到平衡醫患雙方利益、維護參保患者醫療保障權益的優(yōu)勢。

　　二是又一次否定了由醫療機構“一肩挑”的醫保管理模式。相當一個(gè)時(shí)期以來(lái)，有些論者喋喋不休地宣稱(chēng)這種“一肩挑”管理模式的所謂“優(yōu)勢”是，可以做到“一手托兩家”。不但完全背離了“第三方”原則，而且嚴重干擾了醫保支付改革，給理順醫保管理體制也設置了人為的障礙。《指導意見(jiàn)》強調發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，就等于再次從機制原理的層面上，既指明了建立醫保支付機制的正確方向，又正本清源，否定了“一肩挑”的錯誤主張，為進(jìn)一步深化醫保支付改革、進(jìn)而理順醫保管理體制排除了干擾，清除了路障。這是何等重要的指南和依歸！如果舍此而言他，就是未及要義，未得要領(lǐng)！

　　《指導意見(jiàn)》的精神實(shí)質(zhì)，概言之，就是通過(guò)健全機制，對醫療機構既激勵又約束，控制成本，遏制醫療費用的不合理增長(cháng)，使參保者得到合理有效的治療（包括提高醫療資源的配置效率、醫療機構的管理效率和醫保基金的使用效率等），換句通俗的話(huà)說(shuō)，就是為了實(shí)現醫療保險制度改革的初衷：用相對較少的錢(qián)，讓老百姓獲得相對好（性?xún)r(jià)比高）的醫療服務(wù)。

　　三、關(guān)于多元復合式醫保支付的再認識

　　回顧醫保支付的改革發(fā)展歷程，只是在制度運行之初的一段時(shí)間里，由于認識、知識和經(jīng)驗的局限，基本實(shí)行的是按項目付費。但隨著(zhù)時(shí)間的推移、問(wèn)題的暴露和認識的深化，各地就開(kāi)始了改革探索，并逐步發(fā)展成為多元復合式支付方式（俗稱(chēng)“打組合拳”）。正如《指導意見(jiàn)》所說(shuō)的，針對醫療服務(wù)的特點(diǎn)，對住院醫療服務(wù)，一般按病種、按疾病診斷相關(guān)組付費（如北京市等）；對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)按床日付費；對基層醫療服務(wù)（社區等）實(shí)行按人頭付費（如江蘇鎮江市）；對一些不能“打包付費”的實(shí)行按項目付費（項目付費也不是一無(wú)是處，在一定意義上說(shuō)，它是各種付費的基礎，而各種付費乃是“項目付費”的集成。關(guān)鍵是“項目”是否必要，所付費用是否合理有效）。此外，一些地方還探索了“按病種分值付費”（如江蘇淮安市等）和按服務(wù)單元付費等，都收到了較好的效果。

　　那么，《指導意見(jiàn)》所說(shuō)的實(shí)行多元復合式醫保支付，有何新意（或深意）需要去“再認識”呢？在我看來(lái)，至少有兩個(gè)要點(diǎn)（要領(lǐng)）要準確認識和把握：

　　一是《指導意見(jiàn)》明確指出要加強醫保基金預算管理。這一條十分重要，這一條是前提、是管總的。它是“以收定支”“量入為出”“有多少錢(qián)辦多少事”等基本醫保的本質(zhì)屬性和基本功能的具體體現。沒(méi)有這個(gè)“大前提”“總盤(pán)子”，無(wú)論搞多少種付費方式，都難以保證醫保基金不“出險”。所以，在改革實(shí)踐中逐漸形成了“在總額控制（管理）下的多種付費方式相結合”的醫保支付方式和支付體系。然而，就是“總額控制”（管理）這個(gè)“前置條件”，遭到了一些醫療服務(wù)提供方的抵制和詬病（當然，多數醫療機構后來(lái)還是慢慢接受了）。《指導意見(jiàn)》對此不但給予了肯定，而且指出要“加強醫保基金預算管理”。這就使多元復合式支付有了遵循和依歸，也給了醫保管理者一柄“尚方寶劍”。于是，進(jìn)一步深化醫保支付改革的底氣和信心更足了。

　　二是《指導意見(jiàn)》指出要重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費。按病種付費，是指按單病種、或疾病診斷相關(guān)分類(lèi)（組）為單元的付費方式。這種付費方式和付費標準與疾病診治的具體過(guò)程和項目不發(fā)生直接的聯(lián)系。從理論與實(shí)踐的角度來(lái)看，任何一種付費方式都不是萬(wàn)能的，都是利弊相伴的。那么，在實(shí)行多元復合式付費方式（即“打組合拳”）的同時(shí)，為何又要重點(diǎn)推行按病種付費呢？這是“兩利相權取其重，兩害相權取其輕”的理念和智慧使然。其理由或利好至少有這么幾條：（1）能較好地掌握費用支付的主動(dòng)權，降低基金支付的風(fēng)險。（2）能較好地促進(jìn)醫療機構加強管理、降低成本、提高效率。（3）能較好地控制醫療服務(wù)中的“三過(guò)”（過(guò)度檢查，過(guò)度診治，過(guò)度用藥、高值耗材等）行為，規范醫療行為在必要合理有效的范圍內。（4）有利于改善醫患關(guān)系，維護參保患者的知情權，提高其滿(mǎn)意度。（5）這是國際上較為通行的付費方式，通常稱(chēng)為按“打包價(jià)”付費。

　　但是，按病種付費也并非是一種“輕而易舉”或“一勞永逸”的支付方式。推行這種付費方式至少要滿(mǎn)足這樣一些必要條件：（1）對病種的分類(lèi)與選擇要科學(xué)合理，特別是要有充分的臨床科學(xué)依據。（2）發(fā)病機理清楚，診斷明確，治療技術(shù)比較成熟，治療方法比較固定。（3）有比較明確的治療規范和治愈標準。（4）醫療機構和醫保管理機構對實(shí)施按病種付費的基礎管理比較健全，基礎數據和相關(guān)信息掌握比較全面、清晰、準確。（5）要有嚴密可靠的綜合監控系統（如智能、智慧全程監控系統等），防止“偷工減料”“推諉危重病人”等問(wèn)題的發(fā)生。（6）實(shí)施按病種付費的責任主體綜合素質(zhì)高、專(zhuān)業(yè)知識和操作技能強，尤其是具有較高的談判協(xié)商和把控博弈的能力和技巧，等等。關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），對基礎管理、基礎數據等方面的要求則更為嚴苛，目前只能在條件較好的地方進(jìn)行試點(diǎn)，尚不具備普遍推進(jìn)的條件。

　　四、關(guān)于國家醫保藥品目錄準入談判的啟示

　　必須明白，按病種付費不是一個(gè)僵化的、一成不變的支付方式，而是一個(gè)相對穩定但又會(huì )適當調整的動(dòng)態(tài)支付方式，也是一個(gè)不斷博弈的過(guò)程。有資料顯示，國外一個(gè)“打包價(jià)”（即某個(gè)病種的付費標準）的形成，往往需要進(jìn)行多個(gè)回合的協(xié)商談判，有的甚至要費幾年、十幾年的工夫。所以，對于支付主體來(lái)說(shuō)，如何提高談判能力和技巧，增強在按病種付費中的話(huà)語(yǔ)權、主動(dòng)權，則是醫保經(jīng)辦人員必須練就的一項基本功和實(shí)行好按病種付費的操作能力。

　　前些時(shí)候，國家醫保藥品準入的首次談判的成功開(kāi)展和醫保支付標準的同步推進(jìn)，開(kāi)了一個(gè)好頭。在深化醫保支付改革方面具有里程碑性質(zhì)的意義。談判結果顯示，引入談判的44個(gè)藥品，談判成功36個(gè)，成功率超過(guò)80%，降價(jià)幅度為40%，最高降幅達70%。彰顯了社會(huì )治理機制的強勁動(dòng)力，實(shí)現了多方共贏(yíng)的良好格局。為進(jìn)一步深化醫保支付改革，特別是重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費，提供了諸多助益和啟示。

　　醫保藥品準入首次談判成功的主要啟示是：

　　（1）堅持市場(chǎng)法則，遵循價(jià)值規律和供求關(guān)系，實(shí)行公平競爭；（2）讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用（讓市場(chǎng)決定價(jià)格）；（3）科學(xué)遴選談判品種（選擇必須談、能夠談的），合理評估支付標準；（4）在“大數據”為支撐的基礎上，尊重科學(xué)，尊重專(zhuān)家意見(jiàn)；（5）注重定量分析的經(jīng)濟學(xué)一致性評價(jià)；（6）樹(shù)立共贏(yíng)的理念，既尋求利益平衡點(diǎn)，又鼓勵支持科技創(chuàng )新；（7）堅持“三公三嚴”（公開(kāi)、公平、公正，嚴肅、嚴格、嚴謹）和“三分離”（企業(yè)申請、資料審核、價(jià)格談判三個(gè)環(huán)節分離）的原則和程序；（8）選準談判的切入點(diǎn)和著(zhù)力點(diǎn)，掌握一定的談判技巧（把控好博弈的“度”），等等。如若是，就能保證談判協(xié)商順利進(jìn)行，并取得成功，或者經(jīng)過(guò)多個(gè)回合的談判與博弈而取得成功。這些啟示，對進(jìn)一步深化醫保支付改革，尤其是重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費是大有助益的。