2016年8月以來(lái)，天津市深入貫徹落實(shí)國家異地就醫直接結算工作要求，抓住政策制定、機構聯(lián)網(wǎng)、人員備案等重點(diǎn)工作環(huán)節，加快網(wǎng)絡(luò )對接、資金對接、政策對接，取得了階段性成果。

　　截至目前，我市已制定實(shí)施異地就醫直接結算政策規定8件，開(kāi)通異地就醫定點(diǎn)醫療機構106家，完成與31個(gè)省市聯(lián)網(wǎng)調試，備案參保人員17.1萬(wàn)名，實(shí)現了四個(gè)“全國第一”，即：完成接入國家平臺第一家省份，完成異地就醫第一單刷卡結算，經(jīng)辦機構跨省清算第一筆醫保資金，外省實(shí)現在北京第一例直接結算，全面完成了各項重點(diǎn)工作任務(wù)，讓群眾及時(shí)分享到了改革的實(shí)惠、體驗到了服務(wù)的便捷。

　　以人民健康為中心，攻堅克難，強力推進(jìn)

　　天津市始終堅持以人民健康為中心的理念，把實(shí)現異地就醫直接結算作為重大政治任務(wù)，集全系統力量，攻關(guān)攻堅，強力推進(jìn)，確保異地就醫結算工作取得重大突破。

　　（一）把握五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節。重點(diǎn)做好政策、經(jīng)辦、信息等基礎性、關(guān)鍵性工作，全力支撐異地就醫直接結算。一是政策制定關(guān)。出臺8項政策文件，全面囊括政策、經(jīng)辦、信息和監督等內容，確保依據充分、合法合規。二是機構聯(lián)網(wǎng)關(guān)。將106家醫院成功對接國家結算平臺，覆蓋全部三級和承擔異地就醫任務(wù)重的二級、一級醫院，擴大外地人員在津就醫范圍。三是人員備案關(guān)。完成17萬(wàn)職工和居民醫保參保人員備案登記工作，相關(guān)信息同步上傳國家結算平臺。四是審核支付關(guān)。統一審核標準，開(kāi)發(fā)信息系統，確保參保人員異地住院就醫，執行就醫地“三目”和參保地報銷(xiāo)政策。五是核查監管關(guān)。開(kāi)展異地就醫現場(chǎng)核查，依托醫保實(shí)施監控系統，加強費用監管，嚴查虛假住院等欺詐騙保行為。

　　（二）備案四類(lèi)參保人員。本市異地退休安置、異地長(cháng)期居住、常駐異地工作和異地轉診人員四類(lèi)人員，均可通過(guò)國家結算平臺，實(shí)現在線(xiàn)登記備案，打破了職工和居民醫保險種限制，執行全市統一政策，截止目前，本市已完成17萬(wàn)參保人員備案工作。其中，異地退休安置、異地長(cháng)期居住和常駐異地工作三類(lèi)人群，直接備案至就醫地市或省份，在備案地市或省份醫療機構住院就醫，可實(shí)現醫療費用直接結算。異地轉診人員則備案至轉診目標醫療機構。

　　（三）簡(jiǎn)化三項工作流程。重點(diǎn)是在參保人員備案環(huán)節，簡(jiǎn)化流程，分類(lèi)辦理，提供更加便捷高效經(jīng)辦服務(wù)。一是對已做異地退休安置、異地長(cháng)期居住和常駐異地工作備案的人員，由經(jīng)辦機構統一將備案信息上傳至國家結算平臺，個(gè)人無(wú)需再辦理登記備案手續。二是對新增異地退休安置和異地長(cháng)期居住人員，取消一切審批蓋章手續，本人可攜帶社保卡等相關(guān)材料到經(jīng)辦機構窗口隨時(shí)辦理、即時(shí)生效。三是對異地轉診人員，根據本市定點(diǎn)醫療機構出具轉診轉院意見(jiàn)，系統自動(dòng)將轉往機構作為異地就醫結算醫療機構。

　　（四）建立兩條快速通道。一是制發(fā)社保卡快速通道，參保人員在社保服務(wù)大廳窗口辦理以及全市12家銀行近485個(gè)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，可即時(shí)辦理社會(huì )保障卡，立等可取。截至目前，全市已累計制發(fā)了1280余萬(wàn)張社會(huì )保障卡，參保人員人手一卡，刷卡就醫，2016年度刷卡結算率接近100%。二是信息反饋快速通道，對完成聯(lián)網(wǎng)測試的醫療機構和已登記備案參保人員，全部信息即時(shí)上傳結算平臺，出現匹配錯誤，及時(shí)反饋修正，確保信息準確。

　　（五）實(shí)行“一站式”結算服務(wù)。目前，本市以“一站式”醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算，貫通了基本醫保與大病保險、醫療救助、優(yōu)撫補助銜接通道，全面實(shí)現了多制度聯(lián)動(dòng)保障。參保人員在異地就醫發(fā)生的醫療費用，實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡結算，個(gè)人僅需繳納按規定應由個(gè)人負擔的醫療費用，與在本市就醫不存在任何差別，切實(shí)減輕墊付醫療費壓力。

　　異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算工作紛繁復雜

　　異地就醫結算工作政策性強、操作要求高、涉及面廣，工作極為紛繁復雜。當前依舊面臨兩方面問(wèn)題需要解決：

　　一是關(guān)于經(jīng)辦力量不足的問(wèn)題。根據國家要求，就醫地經(jīng)辦機構要將外地參保人員納入本地統一管理，即就醫地經(jīng)辦機構需要在費用審核支付、個(gè)人權益記錄、醫療行為管控等方面提供與本地參保人員相同的管理和服務(wù)。目前，本市社保中心共有人員1211人，其中，負責醫保支付管理218人，人均服務(wù)5萬(wàn)人，在全國排名首位。異地就醫工作全面推開(kāi)后，醫保經(jīng)辦人員不足與業(yè)務(wù)需求增長(cháng)矛盾將更加凸顯。

　　二是關(guān)于周轉資金管理的問(wèn)題。異地就醫直接結算工作建立了預付金和結算資金等周轉資金制度，用于異地就醫結算費用的保障和支付。目前，各省市間需分別進(jìn)行周轉資金的歸集、對賬和結算，環(huán)節較多，流程復雜，時(shí)限較長(cháng)，資金難以及時(shí)撥付到位，一定程度上影響了異地就醫醫保資金的使用效率。建議開(kāi)設全國統一的周轉資金賬戶(hù)，并安排專(zhuān)門(mén)資金建立人社部社保中心和各省市直接結算的模式。

　　強化監管力度，提升政策知曉度，增強診療便捷度

　　異地就醫前期政策、經(jīng)辦、系統開(kāi)發(fā)等工作基本完成，未來(lái)工作重心轉向擴大結算醫院范圍、加強費用審核監管和提升政策覆蓋面階段。下一步將重點(diǎn)做好三方面工作：

　　一是不斷強化異地就醫診療行為監管力度。重點(diǎn)是將異地就醫人員全部納入本市醫保智能審核系統管理，加強醫療費用的審核工作，異地就醫住院現場(chǎng)核查率要達到20%。同時(shí)，依托我市醫療保險實(shí)時(shí)監控系統，開(kāi)展對異地就醫診療行為的監管，并重點(diǎn)加強對住院時(shí)間偏長(cháng)、住院費用偏高等個(gè)案的監督管理，嚴查虛假住院?jiǎn)?wèn)題。

　　二是不斷提升異地就醫政策知曉廣度。大力開(kāi)展全方位、立體式的宣傳，如通過(guò)官網(wǎng)、報紙、微信公眾號、電臺等方式，廣泛宣傳異地就醫政策；在社保經(jīng)辦大廳、協(xié)議銀行、醫院機構、電視臺、地鐵等處投放宣傳片；印發(fā)宣傳材料，深入開(kāi)展進(jìn)企業(yè)、進(jìn)校園、進(jìn)社區、進(jìn)家庭、進(jìn)醫院的“五進(jìn)”宣傳工作等，動(dòng)員和引導參保人員和定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)參與直接結算，保障更多人員享受到異地就醫結算的便利。

　　三是不斷增強參保人員就醫診療便捷程度。我市已開(kāi)通異地就醫定點(diǎn)醫療機構共106家，實(shí)現了對全市三級醫院和承擔異地就醫任務(wù)重的二級醫院的全覆蓋。目前，正著(zhù)力擴大異地就醫結算醫院范圍，將更多二級醫院和備案人員選擇較多的一級醫院納入國家異地就醫結算系統，進(jìn)一步方便異地參保人員就醫診療。