“我們當時(shí)找的是另外兩個(gè)區，鹽田區和光明新區。”在后來(lái)的日子里，李創(chuàng )極少在公開(kāi)場(chǎng)合談起最初的設想。

　　李創(chuàng )是深圳市衛計委公共衛生處的處長(cháng)，公共衛生處還有另外一個(gè)名字“醫改辦”。作為負責人之一，李創(chuàng )深度參與了羅湖醫院集團的基層醫療改革。

　　羅湖醫院集團改革至今正好兩年。深圳開(kāi)始全面推廣羅湖模式，要求在全市每個(gè)區至少建立一家基層醫療集團，現已在8個(gè)區建立了11家基層醫療集團。

　　2017年9月1日，國家衛計委、國務(wù)院醫改辦在深圳召開(kāi)全國醫聯(lián)體建設現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )，會(huì )議的主要任務(wù)是總結羅湖等地的醫療改革經(jīng)驗并向全國推廣羅湖模式。

　　羅湖模式究竟給全國醫改帶來(lái)了什么啟示？

　　為什么是羅湖？

　　2014年12月，習近平總書(shū)記在江蘇省鎮江市丹徒縣的世業(yè)鎮衛生院調研時(shí)表示，要推動(dòng)醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉。外界普遍認為，這一表態(tài)是在釋放改革信號，它指明了醫療改革未來(lái)的走向。

　　作為新興的移民城市，在過(guò)去的三十年中，深圳憑借政策優(yōu)勢和區位優(yōu)勢，迅速崛起為中國四個(gè)一線(xiàn)城市之一。但與龐大的經(jīng)濟體量相對照的卻是其醫療資源的短缺。

　　一個(gè)地區醫療資源的積累是長(cháng)期的過(guò)程，無(wú)法通過(guò)短期的人才引進(jìn)或資金投入而獲得立竿見(jiàn)影的回報，因而深圳的病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區。深圳被外界戲稱(chēng)為“醫療沙漠”。

　　因為深圳基層的醫療機構水平不高，居民看病都往大醫院擠，造成了大醫院人滿(mǎn)為患，常常是“排隊三小時(shí)，看病三分鐘”。現實(shí)處境倒逼著(zhù)深圳必須要推動(dòng)醫療資源下沉的改革。

　　中央釋放的信號與深圳市想要探索的改革方向不謀而合，2014年底，深圳市衛計委著(zhù)手準備改革事項。據李創(chuàng )回憶，當時(shí)的想法是準備找兩個(gè)醫療衛生資源結構相對簡(jiǎn)單的區來(lái)做分級診療和家庭醫生的試點(diǎn)改革。當時(shí)的鹽田區與光明新區兩個(gè)轄區內都沒(méi)有市屬醫院，且兩個(gè)區行政區劃相對獨立，人口流動(dòng)相對較少，這對于基層醫改試驗來(lái)說(shuō)，都是有利的條件。

　　但在衛計委與兩個(gè)區溝通的過(guò)程中，兩個(gè)區都表示由于自身醫療資源相對薄弱，做基層改革可能難以實(shí)現轄區內全部戶(hù)籍居民的家庭醫生服務(wù)全覆蓋。就在這時(shí)，羅湖區向衛計委提出想要通過(guò)組建醫療集團的方式來(lái)整合醫療資源，做強羅湖區人民醫院。

　　羅湖區政府想要成立集團，衛計委想要推行基層醫療改革，雙方一合計，索性不如將改革試點(diǎn)直接放在羅湖區。

　　2015年8月，羅湖醫院集團掛牌成立，成為轄區公立醫院惟一法人機構，定位是“基層醫療集團”。

　　根據公開(kāi)資料，目前羅湖醫院集團整合了包括羅湖區人民醫院在內的五家醫院，下轄23家社區健康服務(wù)中心。此外，集團還將各家醫院的醫療資源重新整合成醫院影像遠程診斷中心、醫學(xué)檢驗中心、健康管理中心等六個(gè)大類(lèi)平臺，以及人力資源管理中心、財務(wù)管理中心等六個(gè)管理服務(wù)中心。

　　這意味著(zhù)，整個(gè)羅湖醫院集團是一個(gè)涵蓋從基層的社康中心一直到二級、三級醫院等不同層次的醫療機構，與集團簽約的當地居民可以獲得集團內不同層次的醫療服務(wù)。

　　2016年的全國衛生與健康大會(huì )明確提出未來(lái)醫療改革的五大方向：分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度。其中分級診療制度是首要任務(wù)，致力于推動(dòng)醫療衛生資源下沉。

　　而分級診療制度的建立有兩項重點(diǎn)工作，分別是醫聯(lián)體建設與家庭醫生簽約服務(wù)。2017年4月，國家醫改辦主任王賀勝明確表態(tài)，在全國各地探索醫聯(lián)體的實(shí)踐中，有四種模式屬于較為成熟的醫聯(lián)體模式。羅湖醫院集團的模式就是其中之一，代表了城市醫療聯(lián)合集團模式的成功探索。另外三種模式分別為縣域醫療共同體模式、跨區域專(zhuān)科聯(lián)盟和遠程醫療協(xié)作網(wǎng)。

　　“院辦院管”的優(yōu)勢

　　將轄區內原本獨立的各家醫院整合起來(lái)并不是一件容易的事情。

　　“醫療資源容易整合，但行政整合是很困難的。”一位從事醫改工作多年的業(yè)內人士告訴南方周末記者。

　　盡管涉及的醫院里面沒(méi)有市屬醫院，但是這五家醫院原本都是獨立的法人，有獨立的人事財政權，合并之后只有一個(gè)集團法人，這意味著(zhù)其中一些醫院自主權的喪失。此外還有醫院實(shí)力的差別，成為利益共同體之后，原本醫療實(shí)力不一致的醫院，現在利益分配的標準是一致的。

　　“弱的醫院并到強的醫院去愿意，相反不愿意。”李創(chuàng )告訴記者，羅湖醫院集團的建立很大程度上要靠羅湖區政府去做協(xié)調的工作。

　　2015年組建羅湖醫院集團的時(shí)候，院長(cháng)孫喜琢走馬上任剛滿(mǎn)一年。孫喜琢1963年在黑龍江出生，前半生都在東北度過(guò)。在參加羅湖區人民醫院院長(cháng)的公開(kāi)招聘之前，他是大連市中心醫院的院長(cháng)。

　　“由于深圳的社康中心大都是院辦院管，所以成立醫院集團的時(shí)候比較容易一體化。“孫喜琢告訴南方周末記者。

　　所謂院辦院管，是指由醫院負責組建和管理社區服務(wù)機構，所有的社區醫院都是由醫院來(lái)負責運營(yíng)的。1996年深圳開(kāi)始了基層醫療機構的建設，從一開(kāi)始它的形式就是“院辦院管”。

　　其他省市的社區衛生服務(wù)機構，大部分都是街道醫院轉型的。相比起來(lái)，內地的社區衛生服務(wù)中心一般是獨立存在的，也就是說(shuō)要么是衛生局下屬的，要么是縣、鎮政府下屬的。

　　“一般的社區衛生服務(wù)中心名稱(chēng)前面是地名，而深圳不一樣，它的社康中心前面會(huì )加個(gè)三級醫院的名字。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也認為，深圳的基層醫療結構是一個(gè)特別的歷史產(chǎn)物。

　　深圳作為一個(gè)迅速崛起的城市，沒(méi)有內地省市較為完善的街道醫院。而為了滿(mǎn)足迅速增長(cháng)的醫療需求，深圳市原有的街道醫院在這一過(guò)程中基本轉型成為大醫院。而深圳的每個(gè)街道、社區人口非常多，一些社區的人口數逼近內地一個(gè)縣。所以需要依托醫院，快速在每個(gè)社區布點(diǎn)建設社區康復中心。“這是最快、最有質(zhì)量保障的方式。”李創(chuàng )說(shuō)。

　　家門(mén)口的醫生

　　成立醫聯(lián)體的主要目的是想要推進(jìn)分級診療和家庭醫生服務(wù)，將醫療資源下沉，將日常病癥留在社區醫院，從而減少大醫院的就診壓力，使得大醫院的醫生能夠專(zhuān)注于處理疑難病癥。

　　這也是羅湖醫院集團的思路。羅湖醫院原有的部分社區門(mén)診在這樣的思路下轉型成社區健康服務(wù)中心，而其他門(mén)可羅雀的社康中心則要加大宣傳和資金投入的力度。

　　為了做強基層，羅湖醫院集團還需要人。2015年12月初，羅湖醫院集團開(kāi)出三十萬(wàn)年薪面向全國招聘50名全科醫生。

　　全科醫生是相對于專(zhuān)科醫生的稱(chēng)呼，在國外一般被稱(chēng)為普通科醫生（GeneralPractitioner）或家庭醫生（FamilyPhysician），是指全面、連續為病人和他的家人提供健康護理的醫生，有需要時(shí)可轉介或跟進(jìn)個(gè)案。而在中國的語(yǔ)境下，一般是指社區的全科醫生。他們能夠提供日常病癥的咨詢(xún)以及上門(mén)服務(wù)，此外還需照管轄區居民的健康，為居民建立醫療檔案，病情嚴重的病人可協(xié)助建立家庭病床。

　　尹朝霞是心血管內科的專(zhuān)家，此前在首都醫科大學(xué)附屬復興醫院擔任主任醫師。但由于喜歡全科醫學(xué)，尹朝霞從2010年起開(kāi)始轉型做全科醫生。

　　她通過(guò)了羅湖醫院集團的招聘，并成為羅湖醫院集團東門(mén)社康中心的負責人。“東門(mén)是我一手帶起來(lái)的，原來(lái)一天的門(mén)診量580，現在能有880了。”尹朝霞對此頗有些自豪。

　　全科醫生張瀟瀟也是這一輪招聘來(lái)的。張瀟瀟2004年畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫學(xué)系。在加入東門(mén)社康中心之前，她在深圳蛇口醫院下屬的社康中心做全科醫生。“我們跟專(zhuān)科醫生有很大差距，專(zhuān)科醫生是治療疾病的，全科的價(jià)值是預防疾病。我們的工作滲透到每一個(gè)環(huán)節，都是預防。”

　　在南方周末記者逗留張瀟瀟辦公室的短短二十分鐘內，不斷有患者來(lái)找她看病。從剛出生一個(gè)多月的嬰兒，到二十歲出頭的年輕人，再到六十歲的老人。從就診來(lái)看，和普通大醫院的看病方式并無(wú)不同。

　　不過(guò)全科醫生的工作并不限于此。

　　“比原來(lái)門(mén)診忙多了。我們現在有很多公共衛生的工作要做。比如要幫病人建檔、家庭醫生的簽約、老年人的管理、殘疾人的管理、慢性病的管理等。多出來(lái)很多很細的工作。不光看病，還要把病人管理起來(lái)，跟他們聯(lián)系。”東門(mén)社康中心家庭醫生服務(wù)團隊的團隊長(cháng)李華亮說(shuō)。

　　羅湖醫院東門(mén)社康中心原本是羅湖醫院下屬的門(mén)診部，李華亮是從門(mén)診部專(zhuān)科醫生轉型而來(lái)的全科醫生。

　　全新的社康中心的全科醫生由兩部分組成。一部分是羅湖醫院集團組建之后年薪三十萬(wàn)招聘來(lái)的，招聘來(lái)的全科醫生需要在其他社區醫院、基層醫療服務(wù)中心有過(guò)兩至三年的工作經(jīng)驗；而相當多的另外一部分則是轉型而來(lái)。他們需要參加深圳市衛生繼教中心的培訓，隨后再參加廣東省的統一考試，獲得全科主治醫師的資格證書(shū)后持證上崗——這也是李華亮的路徑。

　　對于醫生來(lái)講，一方面是收入的增加，另一方面也是工作量的大幅增加。以東門(mén)社康中心為例，整個(gè)東門(mén)社康中心有包括全科醫生、護士、藥劑師等在內的共77名員工，現在一天需要接待超過(guò)八百個(gè)病人。此外還有轄區簽約病人的上門(mén)服務(wù)和管理，所有簽約的病人都可以獲得免費體檢、血壓測量，甚至一些疫苗的免費接種服務(wù)。

　　深圳居民的參保種類(lèi)分為三檔，一檔居民醫保的報銷(xiāo)比例最高，二、三檔次之。但不管哪一個(gè)檔次的參保者，選擇去社康看病都能夠獲得政府更大比例的補貼。

　　2017年8月，深圳市政府發(fā)布《關(guān)于推廣羅湖醫改經(jīng)驗推進(jìn)基層醫療集團建設若干措施的通知》。該通知規定，社康中心的基本醫療服務(wù)補助最低標準提高至每個(gè)人40元，對家庭醫生團隊為本市社會(huì )醫療保險參保人提供的家庭醫生服務(wù)，按簽約參保人每人每年120元的標準給予補助。

　　全國衛生與健康大會(huì )強調，要貫徹預防為主方針，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務(wù)。在李創(chuàng )看來(lái)，這就要求醫院要從治病為主向保健康轉變。“原來(lái)醫療衛生發(fā)展方式以醫院為中心，現在要努力把基層建好。”

　　在與南方周末記者的交談中，包括張瀟瀟、李華亮在內的多名全科醫生都不約而同提及，盡管工作繁雜、瑣碎，但是這種預防為主、保健康的理念對老百姓是有好處的。

　　全新的醫保整體支付方式

　　羅湖醫院集團改革最大的亮點(diǎn)是其醫保支付方式的改變，現在實(shí)行“總額管理，結余獎勵”的醫保整體支付方式。

　　以羅湖為例，在羅湖的居民可以自由選擇醫療機構，醫保局以上一年和羅湖醫院集團簽約的參保人數為支付單位，按照人頭支付。所有和集團簽約的參保人的醫保費用是一個(gè)基數。此外再加上一定的深圳年度人均醫保上漲率。兩筆錢(qián)加總整體預付給羅湖醫院集團，也叫做打包付費。年終結算，虧損了由集團自行承擔，若有盈余，則全部歸集團。

　　換句話(huà)說(shuō)，按照這種結算方式，從頭至尾醫保局只支付給羅湖醫院集團一筆錢(qián)。這樣一種支付方式的改變意味著(zhù)，羅湖醫院集團如果想要實(shí)現利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫院花錢(qián)；另外，要通過(guò)做好社康醫院的服務(wù)來(lái)吸引盡可能多的人和集團簽約。

　　對于醫院集團來(lái)講，可以簡(jiǎn)單將其日常支出分為非人力支出和人力支出。去掉必須要花費的藥品、醫療設施等非人力的支出之后，剩下的自然就可以變成集團員工的薪水。因而對于集團來(lái)說(shuō)，一方面要實(shí)現集團的利益最大化，另一方面要盡可能實(shí)現非人力支出的最小化。

　　“那么藥價(jià)虛高的問(wèn)題就能得到解決了，醫院集團自己會(huì )去解決的。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。

　　按照這樣的方式，邏輯上能夠實(shí)現集團、醫生、患者等多方利益的一致。在顧昕看來(lái)，如果要使得一項公益性質(zhì)的改革能夠得到推行，則必須厘清這里頭的利益關(guān)系，只有相關(guān)各方人員的利益都能一致，改革才能夠往前推行。

　　顧昕認為，羅湖醫改的寶貴經(jīng)驗就在于公立醫保機構與公立醫療機構通過(guò)談判協(xié)商建立了全新的公共契約關(guān)系。這種關(guān)系的要害在于醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務(wù)付費的新的支付體系。

　　但這項改革依然有著(zhù)深圳的區域特殊性，因為深圳的醫保支付改革很早就開(kāi)始了。“超支不管，結余歸醫療機構”，深圳在2011年左右就基本實(shí)現了。2011年之前通常是患者在醫院的花費超支了，醫保機構再合理補一補，“那是很糟糕的做法。”顧昕說(shuō)。

　　2011年改革后，顧昕有一次去深圳，跟深圳市社保局負責人開(kāi)玩笑說(shuō)：“年底是不是清爽了，沒(méi)人找你吃飯了吧？”后者回答：“現在我清凈了，脂肪肝降低了”。

　　其實(shí)早在2009年，江蘇省鎮江市就率先做過(guò)與羅湖模式類(lèi)似的改革。鎮江市所有的醫院、醫療機構被整合成兩個(gè)集團，一個(gè)叫康復醫療集團，一個(gè)叫江濱醫療集團。顧昕當時(shí)去調研過(guò)，據他回憶，最后改革沒(méi)成功的原因是，“在同一個(gè)集團里邊，醫保是每家醫院各付各的”。

　　根據國辦發(fā)〔2017〕55號文《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，在“完善醫保支付政策措施”一節要求“探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費”。

　　“這句話(huà)在之前的文件中從來(lái)沒(méi)有出現過(guò)，這就是中央在肯定羅湖模式。”顧昕說(shuō)。

　　與建立城市醫聯(lián)體相配套的醫保支付方式的改革就是一種頂層設計。在上文提及的業(yè)內人士看來(lái)，羅湖醫改與其他地方的改革很大的不同就在于其頂層設計。“這種改革需要好多個(gè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)。羅湖的改革科學(xué)在于它有比較完備的頂層設計。”他說(shuō)。