如何減輕農民的醫藥費用負擔、如何提升新農合基金保障效率？近日，從國家衛生計生委透露的消息顯示，我國正在加快推進(jìn)按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按疾病診斷分組付費（DRGs）等復合型新農合支付方式改革，其中國際公認、我國已在部分地區試點(diǎn)的按疾病診斷組付費模式，有望得到進(jìn)一步的推進(jìn)。

　　醫保支付方式改革呈現三大趨勢

　　2016年5月，國家衛生計生委會(huì )同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），《通知》提出“改革支付方式，控制醫療費用不合理增長(cháng)”。具體包括加快推進(jìn)按人頭付費、按床日付費、按病種付費、按疾病診斷分組付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點(diǎn)醫療機構的覆蓋面。據了解，目前，醫保支付方式改革作為控制醫療費用的重要手段，醫保支付方式在制度選擇、趨勢變化方面主要呈現出三個(gè)特點(diǎn)，一是從后付制轉為預付制；二是醫保支付方式從總額、人頭和單元付費等走向按病種付費；三是管理型醫療服務(wù)模式興起。

　　國家新農合專(zhuān)家指導組副組長(cháng)、研究員王祿生表示，根據各種支付方式的特點(diǎn)，可以看出按項目付費有利于提高醫療質(zhì)量，但衛生費用不可控；按人頭付費和總額預付，有利于控制衛生費用，但醫療服務(wù)質(zhì)量難以保障。總體來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種醫保支付方式是完美無(wú)缺的，各有優(yōu)缺，相對來(lái)說(shuō)，按疾病診斷分組付費（DRGs）在費用控制與服務(wù)質(zhì)量間尋求了一種平衡。目前，這種付費方式已成為全球較為主流的醫保支付方式。

　　那么，什么是按疾病診斷分組付費（DRGs）呢？

　　據介紹，DRGs就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把上千個(gè)病種分為幾百個(gè)診斷相關(guān)組，在分級上進(jìn)行科學(xué)測算，給予打包預付款。因此，DRGs也就是醫療保險機構就病組付費標準，與醫院達成協(xié)議，醫院在收治參加醫療保險的病人時(shí)，醫療保險機構就按病組的付費標準向醫院支付費用，合理結余部分歸醫院，超出部分由醫院承擔的一種風(fēng)險共擔的付費制度。這種付費制度兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益，它可以起到合理控費、保證質(zhì)量和提高管理水平的效果，也給醫院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革，促進(jìn)了醫院管理、經(jīng)濟管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現出像臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等先進(jìn)管理方法。

　　王祿生強調，支付方式改革走向標準化、規范化，還需要頂層設計的推動(dòng)。對于國際公認的DRGs支付方式，其不足是實(shí)施要求較高，比如需要統一的疾病編碼，而我國還沒(méi)有全國統一的疾病編碼，目前先在部分三甲醫院和條件成熟的二甲醫院進(jìn)行探索。

　　國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心副研究員朱兆芳介紹，國際上不同國家采取的DRGs模式各有差異，“北京由于三甲醫院眾多，醫療資極具優(yōu)勢，很早就試點(diǎn)DRGs支付方式，取得了很多經(jīng)驗，我們稱(chēng)為‘北京版’DRGs模式。需要特別指出的是，支付方式改革不是單純的技術(shù)問(wèn)題，還需要很多配套政策，和各種改革的推動(dòng)。”

　　云南祥云DRGs支付方式改革讓患者得實(shí)惠

　　國家衛生計生委透露，目前，全國支付方式改革的縣（區）已基本實(shí)現全覆蓋，支付改革呈現多種方式并存、各具特色的局面。比如江蘇省東海縣在縣鄉兩級醫療機構全面實(shí)施“門(mén)診鄉村兩級門(mén)診總額預付制度，住院實(shí)行按照疾病分組床日付費”的混合支付制度改革；河南省息縣采取政府購買(mǎi)公共衛生服務(wù)、綜合支付制度改革和協(xié)作醫療等方式，探索農村衛生服務(wù)新模式。山西省清徐縣通過(guò)開(kāi)展分級診療制度，以支付方式改革為杠桿，總結出以基層首診、雙向轉診、分級診療的工作機制，提升醫療資源利用效率。云南省大理州祥云縣通過(guò)新農合DRGs支付方式改革，撬動(dòng)公立醫院改革，也為全國同類(lèi)醫院提供了有益經(jīng)驗。

　　作為全國首批縣級公立醫院改革試點(diǎn)縣之一，祥云縣按疾病診斷分組付費（DRGs）從2013年8月試運行，2014年正式實(shí)施。該縣遵循疾病診斷分組的付費理念，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術(shù)操作編碼為基礎，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，按“逐層細化、大類(lèi)概括”原則，保證疾病診斷組分組的準確性和完整性。同時(shí)，明確了支付方式改革DRGs費用標準，修訂支付方式改革結算方式，明確了支付方式改革運行流程，建立了支付方式改革的審核及監管機制。醫院還開(kāi)發(fā)了集DRGs分組、審核、結算、監測、統計功能為一體的DRGs付費信息系統，實(shí)現醫院支付方式改革信息化。

　　據祥云縣衛生和計劃生育局副局長(cháng)楊曦麗介紹，新農合DRGs支付方式改革取得了較好的成效，一是提高了新農合基金使用效率，使有限的錢(qián)能給更多人看病；二是加強了醫院內部管理，撬動(dòng)公立醫院改革；三是減輕了農民群眾醫藥費用負擔，使醫保、醫院、農民三方主體均受益。

　　楊曦麗表示，在緩解農民“看病難、看病貴”問(wèn)題上，有三方面體現：一是2015年祥云縣人民醫院出院新農合患者19479人，按DRGs入組結算16307人次，入組率達92.76%，實(shí)現了90%以上的患者入組按DRGs結算、讓利患者的目標；二是2015年按DRGs結算人均費用與去年同期相比人均下降21元；平均住院日與去年同期相比人均下降0.11天；人均藥品費用與去年同期相比人均下降36.23元；人均材料費用與去年同期相比人均下降17.74元。有效的控制了人均住院費的不合理增長(cháng)；三是2015縣人民醫院新農合患者人均實(shí)際補償比為58%，患者轉診轉院率為2.99%。與去年同期相比，人均實(shí)際補償比提高2.13%，患者轉診轉院率下降1.5%，使患者在支付方式改革中受益明顯。

　　不過(guò)，楊曦麗表示，祥云縣實(shí)施DRGS支付方式改革后，祥云縣人民醫院醫療技術(shù)和服務(wù)水平明顯提升，縣外轉診病人減少，周邊縣到祥云縣就醫的病人有增多趨勢，在現有醫療資源不變的條件下，醫院難以向參合患者提供相對優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此建議在現有醫療資源不變的客觀(guān)條件下，嚴格執行定點(diǎn)醫療機構DRGS考核評價(jià)機制和獎懲機制，充分發(fā)揮新農合基金在調節醫療服務(wù)價(jià)格和醫療服務(wù)質(zhì)量中的核心作用，確保參合患者得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。