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好大夫不僅要救命,卒中后的心理問題也是個(gè)大事!

2018-03-17 來(lái)源:神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:高發(fā)期通常在6個(gè)月左右發(fā)病,也有2年內(nèi)發(fā)病。抑郁/焦慮主要表現(xiàn)在,情緒悲傷低落,興趣減退,睡眠障礙,體重減輕,緊張,坐臥不安以及心神不寧等。

導(dǎo)讀

 
“為什么偏偏是我得病?”、”我永遠(yuǎn)成廢人了”、“我還不如死了算了”
 
我們往往從腦卒中患者那里會(huì)聽到這樣的嘆息,還有一些腦卒中患者發(fā)病后變得易發(fā)怒、煩躁不安、興趣減退或睡眠障礙等。這些奇怪的情緒僅僅是因?yàn)檎Z(yǔ)言及肢體功能障礙所帶來(lái)的社會(huì)心理壓力引起的嗎?背后的真相究竟是什么?
 
我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó),卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)和生存質(zhì)量,增加患者死亡率。腦卒中后常見的情緒障礙有抑郁和焦慮,發(fā)病率約為50%,腦卒中后抑郁
 
高發(fā)期通常在6個(gè)月左右發(fā)病,也有2年內(nèi)發(fā)病。抑郁/焦慮主要表現(xiàn)在,情緒悲傷低落,興趣減退,睡眠障礙,體重減輕,緊張,坐臥不安以及心神不寧等。
 
抑郁/焦慮嚴(yán)重影響了卒中患者康復(fù)治療的積極性與主動(dòng)性,以致影響了患者的肢體功能和言語(yǔ)功能的恢復(fù)、認(rèn)知功能的好轉(zhuǎn)及生活質(zhì)量的提高。而且,卒中后抑郁可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加患者的致死率。因此,及早診斷和及早治療卒中后抑郁/焦慮可有效控制病情發(fā)展,改善患者的預(yù)后,減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。

病例:
 
患者,男性,23歲 主訴: 右側(cè)肢體麻木無(wú)力,言語(yǔ)不清,站立不穩(wěn),不能自行行走,伴頭暈,惡心、嘔吐。
 
現(xiàn)病史: 既往“高血壓病”病史半年,血壓最高時(shí)達(dá)“160/90mmHg”,未應(yīng)用藥物及監(jiān)測(cè)血壓;10年前車禍頭皮外傷縫合史。
 
否認(rèn)糖尿病、心臟病史,否認(rèn)手術(shù)、輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史年,每天10支。飲酒史年,每天2兩白酒。
 
患者緣于12小時(shí)前睡眠中自覺右側(cè)肢體麻木無(wú)力,言語(yǔ)不清,不能自行行走 ,伴頭暈,惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴有言語(yǔ)不清、心慌、頭痛、惡心等不適,未見咖啡色樣物質(zhì),無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)復(fù)視,無(wú)耳鳴,無(wú)聽力下降,無(wú)口角流涎,無(wú)抽搐及意識(shí)障礙,無(wú)尿、便失禁,癥狀無(wú)緩解,門診查頭顱CT未見異常。心電圖示:竇性心律,言語(yǔ)欠流利,意識(shí)清楚。持續(xù)約1小時(shí)緩解,為求進(jìn)一步診治,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查頭顱MRI+MRA,及頭頸部CTA提示腦動(dòng)脈硬化(未見報(bào)告),給予輸液治療好轉(zhuǎn)。 20余天前再次發(fā)作上述癥狀,持續(xù)約20分鐘緩解,就診于“北京宣武醫(yī)院”,給予口服“阿司匹林、波立維、阿托伐他汀”等治療,2小時(shí)前再次發(fā)作持續(xù)約10分鐘,緩解后仍感四肢無(wú)力,為求進(jìn)一步診
 
治以“TIA”收入我科。 既往史: 既往“高血壓病”病史半年,近期無(wú)不適。發(fā)現(xiàn)高血壓1月、最高“160/90mmHg”未規(guī)律用藥。否認(rèn)糖尿病病史,否認(rèn)結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史及接觸史,預(yù)防接種史不詳,無(wú)藥物及食物過敏史。無(wú)輸血、外傷史。系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。無(wú)家族史,吸煙3年,10支每天,飲酒史2年,每天2兩白酒,無(wú)理化毒物接觸史。否認(rèn)性病接觸史,無(wú)職業(yè)病及地方病史。
 
于是,我們進(jìn)行體格檢查,結(jié)果顯示三尖瓣少量回流,血壓140/90mmHg神清語(yǔ)利,查體合作。記憶力、計(jì)算力、定向力粗測(cè)正常。嗅覺、視力、視野粗側(cè)正常。雙瞳孔正大等圓,直徑約4.0mm,對(duì)光反射存在。眼球各方向活動(dòng)自如到位,無(wú)眼震,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱,示齒口角不偏。伸舌不偏,四肢肌力、肌張力正常,深淺反射均正常,雙側(cè)巴氏征陰性,頸軟無(wú)抵抗,克氏征陰性。甲狀腺專科體檢結(jié)果顯示無(wú)明顯異常。 從患者檢查的這些內(nèi)容來(lái)看,患者很明顯是有腦梗死。于是,給予患者阿司匹林100mg/日,波立維75mg/日,阿托伐他汀20mg/日,丁苯酚軟膠囊,靜點(diǎn)活血,腦保護(hù),保護(hù)胃黏膜等藥物治療。
 
然而,患者入院后第2天再次發(fā)生TIA,持續(xù)約3分鐘,將丁苯酞改為注射液靜點(diǎn),并給予擴(kuò)容等治療。到了第4天凌晨再次發(fā)作,患者精神狀態(tài)差,不愿言語(yǔ),精神緊張,時(shí)有心慌不適,心電監(jiān)測(cè)及復(fù)查心電圖均正常。患者于復(fù)查頭顱MRI+MRA時(shí)再次出現(xiàn)緊張、心慌,無(wú)其他不適,查心電圖未見異常。心內(nèi)科會(huì)診給予美托洛爾緩釋片23.75mg日一次口服。但患者仍時(shí)有心慌不適,患者入院后睡眠差,時(shí)常緊張,擔(dān)心再次發(fā)作肢體無(wú)力,甚至不能做胸部CT檢查肺部情況。考慮患者存在情緒問題,給予心理疏導(dǎo)及支持治療,并給予黛力新20mg日一次,舒肝顆粒一次一袋,一日兩次口服治療,治療3天后患者不適癥狀明顯減輕。未出現(xiàn)心慌,緊張等不適,未再次發(fā)作TIA癥狀。治療2周后好轉(zhuǎn)出院,一月后患者復(fù)診基本康復(fù),繼續(xù)用藥,阿司匹林,波立維,阿托伐他汀,丁苯酚軟膠囊。

病例總結(jié)和思考
 
男性,23歲,既往吸煙史,發(fā)現(xiàn)血壓偏高1個(gè)月,平時(shí)沒注意,無(wú)其他危險(xiǎn)因素。在入院前能行頭顱核磁及CTA檢查,在頻繁發(fā)作TIA后不能常伴有心慌不適,甚至不能行常規(guī)CT檢查,甚至臥床休息時(shí)也感到心理難受不適。入院后精神狀態(tài)很差,睡眠差,不愿與人交流,時(shí)常緊張,擔(dān)心再次發(fā)作肢體無(wú)力。最終診斷為腦梗死,高血壓,腦卒中抑郁。
 
在發(fā)現(xiàn)上述焦慮情緒后及時(shí)給予心理疏導(dǎo)及支持治療后,加用黛力新治療,患者焦慮情緒明顯緩解,又增加了舒肝顆粒減少黛力新的副反應(yīng),使得TIA發(fā)作控制,中西藥的聯(lián)合運(yùn)用,減輕患者對(duì)西藥的依賴性。
 
患者在發(fā)生腦血管病后常出現(xiàn)情緒改變,而情緒變化又可加重患者病情及增加患者不適癥狀,及時(shí)給予相應(yīng)治療不但可以有力控制病情,促進(jìn)康復(fù),而且有利于減少患者不適。
 
腦血管病后的情緒障礙問題已經(jīng)納入指南,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦,卒中患者都應(yīng)視為抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)人群,并用相關(guān)抑郁評(píng)估工具進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,需要?jiǎng)”疽韵?項(xiàng):
 
1.對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣,無(wú)愉快感;
 
2.精力明顯減退,無(wú)原因的持續(xù)疲乏感;
 
3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;
 
4.自我評(píng)價(jià)過低,或內(nèi)疚感,可達(dá)妄想癥程度;
 
5.聯(lián)想困難,或自覺思考能力顯著下降;
 
6.反復(fù)出現(xiàn)想死的年頭,或有自殺行為;
 
7.失眠或早醒,或睡眠過多;
 
8.食欲不振,或體重明顯減輕。
 
對(duì)于具有抑郁高風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者,在卒中急性期出院前就應(yīng)該進(jìn)行篩查。在卒中后各個(gè)階段均應(yīng)進(jìn)行篩查,特別是看護(hù)人員變動(dòng)時(shí),如果尚不確定篩查抑郁的最佳時(shí)機(jī),應(yīng)反復(fù)篩查。粗重患者護(hù)理地點(diǎn)變動(dòng)時(shí)應(yīng)該進(jìn)行篩查(C級(jí)證據(jù))。患者回到社區(qū)后,進(jìn)行卒中預(yù)防的臨床評(píng)估和定期隨訪篩查(C級(jí)證據(jù))。在篩查中,善于使用評(píng)估工具,比如一線工具包括患者健康問卷(PHQ-9),老年抑郁量表(GDS),醫(yī)院焦慮和抑郁量表;額外參考工具比如貝克抑郁問卷,流行病學(xué)研究中心抑郁量表等。
 
同時(shí),跟患者要有效的溝通,主題包括自我構(gòu)架、功能障礙和家庭工作問題。找到根本的病因來(lái)進(jìn)行交流,給予支持和幫助,比如,是否有過自殺的念頭,工作生活是否順利,最近是否有煩心的事兒等等。
 
那么,在管理這些情緒中,最主要的是弄清不合理的觀念,改變不合理的思維方式。我們以理性治療非理性,給予患者心理疏導(dǎo),幫助患者樹立信心,必要時(shí)向醫(yī)生尋求幫助,予以藥物幫助改善患者不良情緒,及時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練,找回原來(lái)的自我。
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