今年7月，亞洲醫院精細化管理研討會(huì )將在中國無(wú)錫召開(kāi)，很多的醫院管理者，醫院院長(cháng)們都對HMO模式非常關(guān)注，在大會(huì )上我們也將會(huì )針對HMO模式做一次深入探討。在此我們對HMO及其美國踐行者凱撒醫療討論一二，供關(guān)注者們研究。

第一，什么是HMO？

HMO其實(shí)并不是一個(gè)新鮮事物，美國早在1973年通過(guò)的聯(lián)邦法案名稱(chēng)就包括HMO這三個(gè)詞，簡(jiǎn)稱(chēng)“HMO Act of 1973”。百度詞條對HMO的注解是，健康維護組織(Health Maintenance Organization) 是指一種在收取固定預付費用后，為特定地區主動(dòng)參保人群提供全面醫療服務(wù)的體系。可以說(shuō)HMO是一種支付制度也是一種醫療體系。也是一種保險制度。而承載HMO模式的則是醫療服務(wù)與醫療保險，醫療服務(wù)提供方和醫療服務(wù)支付方的整合，是管理式醫療保險模式的代表。

第二，凱撒醫療牛在什么地方？

凱撒醫療（Kaiser Permanente）是美國最大的健康維護組織（HMO），目前已有70多年的歷史。首先，凱撒醫療集合了醫療健康服務(wù)和保險保障，絕大多數健康管理服務(wù)由凱撒醫療體系內部提供，凱撒會(huì )員可以獲得全科醫療照護服務(wù)。其次，凱撒醫療是非營(yíng)利性組織，沒(méi)有股東和投資人。再次，凱撒醫療商業(yè)模式的核心特點(diǎn)是其保險、醫療一體化的組織架構與按人頭付費的制度。在保險公司、醫院、醫生集團三位一體的封閉體系內，凱撒醫療實(shí)現了自負盈虧的高效運營(yíng)，并通過(guò)預付費制度為醫療機構提供了成本控制的動(dòng)機。最后，凱撒醫療銷(xiāo)售健康險產(chǎn)品，并通過(guò)自建或合作的方式建立起自有的醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )為會(huì )員提供醫療服務(wù)，并通過(guò)按人頭付費的制度進(jìn)行管理。

前兩年，我在無(wú)錫曾專(zhuān)門(mén)接待過(guò)美國凱撒醫療集團的上層來(lái)訪(fǎng)。他們曾介紹了美國的醫生集團是僅次于醫療集團的一種組織形式。以凱撒醫療集團為例，凱撒醫療集團一共由三個(gè)部分組成，第一個(gè)部分叫做凱撒醫療計劃，第二個(gè)部分是凱撒基金會(huì )醫院，第三個(gè)部分是醫療團體，這是從1955年的時(shí)候奠定起來(lái)的一個(gè)組織架構。凱撒醫療集團其實(shí)不僅提供醫療服務(wù)，還是一個(gè)醫療保險集團。凱撒醫療集團也是以醫院、醫生集團、醫療服務(wù)保障公司等實(shí)體組成，其中醫生集團是它排名第二的組織形式。在美國，醫生集團也是和醫院一樣的醫療組織形式與存在。

第三，HMO模式的優(yōu)勢在哪里？

目前，中國的醫改雖然已有多年的推進(jìn)，但是總體上還是處于起步階段，問(wèn)題較多，新的體系尚未形成，很多的改革仍在摸索，特別是在體制與機制創(chuàng )新方面尚未突破。我們認為HMO的優(yōu)勢將會(huì )在中國未來(lái)的醫改中凸顯，從美國凱撒醫療集團的HMO案例可以看到這樣的說(shuō)明。

一是這種模式能夠最大限度地控制醫療費用上漲。這種模式從預防疾病發(fā)生入手，防止嚴重疾病及相關(guān)醫護投入的發(fā)生：凱撒通過(guò)多種方式對會(huì )員進(jìn)行預防性健康管理，并通過(guò)對已病群體的隨訪(fǎng)和密集照護降低醫療費用。

二是在一體化醫療的組織架構下，凱撒醫療的運營(yíng)制度核心是按人頭付費（capitation）的管理方式，醫療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來(lái)源于保險端。

三是這種模式能夠激勵服務(wù)提供方主動(dòng)降低醫療成本。縮短住院日，降低醫療費用：凱撒通過(guò)多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會(huì )員在實(shí)體醫療機構發(fā)生的醫療費用。同時(shí)，在醫院端，凱撒醫療通過(guò)采取單人病房、臨床路徑標準化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫療費用。

此外，凱撒醫療將重點(diǎn)還放在了預防與健康管理上。在多年的實(shí)踐中，凱撒醫療開(kāi)發(fā)出了非常成熟的會(huì )員健康管理體系，可以實(shí)現對大規模人群的有效健康管理。凱撒醫療開(kāi)發(fā)了基于醫療團隊的健康管理體系，通過(guò)減少冗余醫療檢查、減少會(huì )員實(shí)地到訪(fǎng)醫院降低醫療費用。凱撒醫療也投資40億美元建設了KP HealthConnect醫療信息管理系統，實(shí)現了診療流程電子化并通過(guò)客戶(hù)端對會(huì )員進(jìn)行健康管理。

第四，關(guān)于HMO模式的局限性。

當然，世界上不可能存在一種完美的醫療體系，在很多層面上，HMO的運營(yíng)方式也是存在一些問(wèn)題的。

一是醫療服務(wù)擴張的速度慢。由于HMO多為自建或簽約模式，整個(gè)體系是封閉，這些因素導致市場(chǎng)擴張速度受到限制。在美國這一模式的擴張速度并不是很快。

二是為控制成本會(huì )產(chǎn)生不充分醫療。由于HMO多通過(guò)醫生和藥劑師撰寫(xiě)的臨床指南鼓勵其醫生使用非品牌藥而不是品牌藥，因此，若患者得了罕見(jiàn)病，不能在HMO體系內治療的，且轉診復雜，且體系外的就診費用不能報銷(xiāo)。

中國醫改的深化，既需要國外先進(jìn)經(jīng)驗的借鑒，也需要自己行業(yè)內的不斷探索。很多人在討論和思考中國的醫聯(lián)體、醫生集團、醫療集團等創(chuàng )新模式未來(lái)的發(fā)展將會(huì )是一種什么樣的走向和結局呢？HMO在美國的創(chuàng )新模式——凱撒醫療集團可以給我們很多的啟發(fā)與參考。可以說(shuō)除了醫聯(lián)體，醫生集團，醫療集團等模式外，HMO作為一種綜合的改革形式非常有可能成為醫療行業(yè)中的一種新業(yè)態(tài)，況且醫生集團、醫療集團、醫聯(lián)體等的未來(lái)轉歸可能也是HMO。本文作為一個(gè)初探，供大家思考。