6月28日，浙江省人民政府印發(fā)了2017年醫改重點(diǎn)任務(wù)，作為醫改試點(diǎn)省+醫藥一線(xiàn)市場(chǎng)，浙江的這份醫改任務(wù)亮點(diǎn)不少，細節考慮嚴謹，具體執行靈活周到，值得學(xué)習。

　　醫療服務(wù)價(jià)格調整市場(chǎng)化，減少政府干預

　　浙江2017醫改重點(diǎn)任務(wù)中明確：

　　下放價(jià)格調整權限，支持推動(dòng)綜合醫改先行先試地區率先啟動(dòng)“騰空間”后的調價(jià)工作。對醫療服務(wù)價(jià)格調整后公立醫院收支結構沒(méi)有優(yōu)化或醫療費用明顯突破合理增幅的，采取超額醫療收入全額上繳、薪酬水平不得增長(cháng)等措施。

　　自全國開(kāi)始取消藥品加成后，各地區陸續下發(fā)統一的醫療服務(wù)價(jià)格調整規范，屬于“政府統一定價(jià)”，浙江則是下放價(jià)格調整權限，這意味著(zhù)醫療機構可以自主定價(jià)，通過(guò)優(yōu)化收支結構，更好地緩沖取消藥品收入后帶來(lái)的財政虧損。

　　這種把醫院收入市場(chǎng)化，減少政府干預的方法，比起死規范或某些睜一只眼閉一只眼（比如藥房托管）的做法，是否可以讓醫院少點(diǎn)心思放在藥品收入上，真正回歸醫療服務(wù)，值得期待。

　　當然，價(jià)格調整也不是無(wú)上限，對醫療服務(wù)價(jià)格調整后公立醫院收支結構沒(méi)有優(yōu)化或醫療費用明顯突破合理增幅的，采取超額醫療收入全額上繳、薪酬水平不得增長(cháng)等措施，進(jìn)一步倒逼醫療機構收支轉型。

　　但這個(gè)“合理增幅”是多少，什么情況下才算“優(yōu)化收支結構”，目前沒(méi)有一個(gè)標準或者參照，接下來(lái)有待相關(guān)配套政策出臺。

　　逐步堵死藥品費用體外循環(huán)

　　明確規定逐步取消公立醫院自辦藥店，嚴禁公立醫院醫生不開(kāi)處方、私自讓患者到特定場(chǎng)所購買(mǎi)藥品、耗材等行為。這對于從事院外銷(xiāo)售或通過(guò)醫院臨時(shí)采購方式實(shí)現銷(xiāo)售的廠(chǎng)商來(lái)說(shuō)，相當于斷了渠道。

　　其實(shí)早在2016年，浙江就率先下發(fā)《關(guān)于加強公立醫院自辦藥店管理工作的通知》，將自辦藥店購藥列入本院藥占比，斷了醫院分流藥品以完成藥占比考核的路。

　　公立醫院自辦藥店非常普遍，一般情況下屬于醫院藥劑科管理，在醫院體系里雖然不是什么特別重要的部門(mén)，但卻發(fā)揮了很大的作用：

　　1）沒(méi)進(jìn)入藥品招標采購體系的品種，通過(guò)醫院辦藥店提供藥品供應，特別是一些臨床急需藥品，滿(mǎn)足了臨床需求。這也為一些落標品種提供了銷(xiāo)售機會(huì )，作為醫院正常銷(xiāo)售渠道的補充；

　　2）新醫改形勢下，醫院實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售，由于補償機制的滯后，醫院在取消藥品加成后的虧空，一部分轉到自辦藥店獲得一定程度的彌補，因此出現了很多院內”超級藥店“

　　3）藥占比考核和醫保控費的重壓之下，醫院不得不考慮將醫院正常的處方藥品分流到藥店（含自辦藥店或社會(huì )藥店）。

　　從當前普遍40%以上的藥占比要在2017年底控制到30%以?xún)龋辽僖至鞒鏊幤反媪康?5%出去，自辦藥店由于屬醫院管理控制，“肥水不流外人田”，是院內處方分流的第一目的地。

　　4）不排除在此過(guò)程中，一些醫院將自辦藥店當做“抽水機”，并留有小金庫。2015年，云南省第一人民醫院爆發(fā)的腐敗窩案，正是由于原院長(cháng)王天朝將醫院自辦藥店--昆華大藥房當個(gè)人小金庫、提款機，白條報賬，最終案發(fā)。

　　基于以上現狀，醫院自辦藥店勢必會(huì )引起衛生主管部門(mén)的重視，此次浙江還是率先逐步取消自辦藥店，算是意料之中，但也是政府決心砍斷醫院與藥品收入的體現。

　　公布輔助性、營(yíng)養性等高價(jià)藥品清單

　　加強對抗生素、輔助性和營(yíng)養性用藥等使用情況的監控，公布輔助性、營(yíng)養性等高價(jià)藥品清單，對不合理使用藥品、耗材的醫生進(jìn)行公示并建立約談制度。

　　國務(wù)院發(fā)布今年的70項醫改重點(diǎn)任務(wù)，其中第60項就有：落實(shí)處方點(diǎn)評等制度。指導地方對輔助性、營(yíng)養性等高價(jià)藥品列出具體清單，實(shí)施重點(diǎn)監控。

　　相信未來(lái)更多的輔助用藥清單會(huì )涌現，在醫保控費大背景下，目前的輔助用藥基本是在“高價(jià)藥”范圍內“自定義”，但操作空間越自由對廠(chǎng)家來(lái)說(shuō)無(wú)疑越危險，高價(jià)藥曾是藥企的盔甲，但在醫保控費的大環(huán)境下，曾經(jīng)的盔甲已成軟肋。相比之下，“高性?xún)r(jià)比”的藥品將享受政策紅利。

　　醫保基金支出增長(cháng)控制在10%左右

　　完善醫保總額預算管理，建立醫保基金結余留用、超支分擔的激勵約束機制，結余留用或超支部分主要用于提升或扣減績(jì)效工資，激發(fā)醫療機構和醫務(wù)人員規范行為、控制成本的內生動(dòng)力，醫保基金支出增長(cháng)控制在10%左右。

　　一方面醫保基金持續收緊，一方面結余留用，對醫療機構來(lái)說(shuō)，意味著(zhù)針對藥企的談判機制將是一種新常態(tài)，降價(jià)基調已定。

　　值得一提的是，浙江對醫保外自付費用也有相應規范，城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片，含處方外配藥品費用）總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）消耗衛生材料降到20元以下，檢查檢驗占比、醫保外自付費用同比實(shí)現下降；

　　縣級公立醫院藥占比（不含中藥飲片，含處方外配藥品費用）、百元醫療收入（不含藥品收入）消耗衛生材料、檢查檢驗占比、醫保外自付費用同比實(shí)現下降。