從2016年10月份開始，據(jù)國家衛(wèi)計委的要求，江蘇省三級、二級大醫(yī)院都需要將本院病案首頁直接上報給國家衛(wèi)計委。這項(xiàng)從2015年就開始籌備的工作終于正式啟動。

　　2015年，國家衛(wèi)計委要求病案首頁診斷名完善上報，2015年7月起，通知要按疾病診斷相關(guān)組填寫，可以手工完善。2016年3月醫(yī)院試報，首頁已經(jīng)無法再手工修改，當(dāng)年10月份開始強(qiáng)制上報。

　　健識君認(rèn)為，這是國家衛(wèi)計委在為推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroupSystem，DRGs)）做準(zhǔn)備。在國務(wù)院日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》，力推15個典型，云南祿豐縣和河南省宜陽縣因?yàn)閷?shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)成為樣板。

　　DRGs是一種起源于美國，在歐美通行的主流醫(yī)保付費(fèi)方式，也是當(dāng)今世界公認(rèn)比較先進(jìn)的支付方式之一。一旦全國推廣，它將徹底改變醫(yī)療的現(xiàn)狀，讓醫(yī)療朝著更加透明、更加陽光的方向發(fā)展，也掀開了我國醫(yī)療改革新的一頁，如今醫(yī)藥購銷方式也將發(fā)生根本性變化。

　　新支付方式逼醫(yī)院改變

　　疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)做法是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。這將激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。

　　打一個比方，一個“膽囊結(jié)石的病人，當(dāng)他住院以后，社保及保險公司將按你病案首頁所填的疾病診斷編碼，付給醫(yī)院相應(yīng)的費(fèi)用。與該患者實(shí)際在醫(yī)院所使用的費(fèi)用無關(guān)，如果你使用越少，你就賺得越多；如果你超出越多，那你將虧本越多。這對未來的醫(yī)院來說，是一個重大的挑戰(zhàn)。如何控制醫(yī)療成本，又能確保醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，將是今后醫(yī)院管理者所要面臨的課題。

　　將和疾病診療收費(fèi)掛鉤

　　從推進(jìn)情況來看，現(xiàn)在上傳病案首頁包含的內(nèi)容非常詳細(xì)，涵蓋了該病人住院期間的所有信息：姓名、性別、年齡、身份信息、詳細(xì)地址、醫(yī)保類型、所有疾病在診斷信息、手術(shù)情況、重大治療、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、收費(fèi)信息等等。

　　在上傳信息的同時，江蘇省還在做的一項(xiàng)工作就是將病案首頁疾病診斷與收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)，出院費(fèi)用結(jié)算明細(xì)與主次診斷所覆蓋的檢查及治療對接。

　　這樣，將治療和費(fèi)用銜接后，各種病人的病情與收費(fèi)將一目了然；同一疾病輕、中、重所需費(fèi)用也一目了然；合并其他疾病所增加的費(fèi)用也一目了然；各級醫(yī)院所需費(fèi)用更是一目了然。

　　此次，江蘇省上報醫(yī)院既包括三級醫(yī)院也包括二級醫(yī)院，健識君認(rèn)為，采集數(shù)據(jù)后，什么疾病會引發(fā)哪些并發(fā)癥，費(fèi)用怎樣構(gòu)成，完全可以建立一個大樣本庫，為按疾病診斷組付費(fèi)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

　　公開資料顯示，北京是全國第一個吃螃蟹的城市，在全國實(shí)現(xiàn)得最早，據(jù)統(tǒng)計所有按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)的病種，醫(yī)保支付降低了47%，這是一個極具誘惑的數(shù)據(jù)。

　　天津疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式試點(diǎn)運(yùn)行僅半年就取得了三方共贏的效果，城鄉(xiāng)居民患者個人負(fù)擔(dān)水平降幅達(dá)44%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了醫(yī)療收入，提高了病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)?；鸶淖兞藢徍四Ｊ剑瑢⒃兄鸱莶v審核改為系統(tǒng)自動審核，提高了工作效率，節(jié)省了支出。

　　臨床用藥的三套馬車

　　新的《醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例》已于11月1日正式施行，除了核心制度的增加，醫(yī)療質(zhì)量管理工具也有了明確的示例，全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

　　單病種是指沒有并發(fā)癥的單一疾病，如腦梗死、非化膿性闌尾炎、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等為數(shù)不多的疾病，實(shí)施按病種預(yù)付費(fèi)用。臨床路徑管理，目的是推動國家層面的規(guī)范化治療，現(xiàn)在推行有一定的強(qiáng)制性。但是由于影響了醫(yī)院多收費(fèi)，執(zhí)行遇到了阻礙。

　　從2009年起，國家衛(wèi)計委公布了三批共104種單病種，由于按病種付費(fèi)，醫(yī)院并沒有實(shí)施的動力，臨床常規(guī)執(zhí)行的不足30種，而且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就自動退出，執(zhí)行情況并不好，在政策實(shí)施的過程中受到不少阻力。

　　未來在國家衛(wèi)計委收集了足夠多的大數(shù)據(jù)，按疾病診斷組收費(fèi)推行后，無論是單病種還是臨床路徑都將成為醫(yī)院主動控費(fèi)的手段，以前有關(guān)部門推著醫(yī)院執(zhí)行，未來將變成，為了控費(fèi)，醫(yī)院會主動采取單病種、臨床路徑等醫(yī)療控費(fèi)手段降低成本。

　　以后醫(yī)院賺多少錢，是由你治療病人和管理病人的質(zhì)量來決定，不用政府再來管理了，醫(yī)療單位自然會擠出藥物和耗材的水分。

　　所以，未來醫(yī)院、醫(yī)生賺得每一分錢，都是提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)流程換來的，藥企也無需想盡辦法去給回扣，想進(jìn)醫(yī)院可以拿出替醫(yī)院節(jié)省費(fèi)用或者提高診療手段的證明來，符合條件才能進(jìn)入。央視再也不需要去醫(yī)院蹲點(diǎn)8個月，醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)不明不白掙錢的日子可以過去了。