2014年，是醫改徘徊的一年。這是改革進(jìn)入深水區之后難以避免的現象。好比登山已經(jīng)度過(guò)了開(kāi)始階段的興奮，感受到了疲勞，進(jìn)入到了爬坡上坎的艱難階段。

　　醫改方向分歧

　　如果說(shuō)，2014年是“醫改徘徊年”，表現在理論和實(shí)踐兩個(gè)方面。

　　理論上，主要是對已確定的政府主導和公益性的醫改方向，出現了比較強烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀初醞釀本次醫改以來(lái)，一直就存在著(zhù)政府主導、公益性方向和市場(chǎng)主導、多元化方向的爭論。2009年中共中央6號文件確定了政府主導和公益性的方向，但是爭論并未停止，而是以其他的方式繼續進(jìn)行。

　　2013年底以來(lái)，一些主張醫改應重回市場(chǎng)化道路的聲音逐漸增強。這種觀(guān)點(diǎn)的主要依據包括：第一，十八屆三中全會(huì )提出“市場(chǎng)起決定性作用”，政府“開(kāi)門(mén)第一件事”就是放權讓利，醫療當然也是如此。

　　第二，現在經(jīng)濟增速下降，財政力不從心，不可能再拿出大量資金。第三，2013年以來(lái)，有關(guān)部委相繼出臺了鼓勵健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、鼓勵商業(yè)保險(以“城鄉居民大病保險”為名義)發(fā)展、放寬社會(huì )資本辦醫限制、放開(kāi)非公立醫院服務(wù)價(jià)格、嚴格限制公立醫院發(fā)展的政策。

　　特別是2013年11月25日（應為2014，疑上文的2013應都未作者筆誤，為2014年），國家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)》，對藥品價(jià)格形成機制進(jìn)行改革，取消藥品政府定價(jià)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競爭形成。這些做法，無(wú)一例外地向市場(chǎng)傳遞出“醫改方向要變了，要另起爐灶了”的信號。以至于2014年的一段時(shí)間，投資醫療服務(wù)業(yè)、圈地蓋樓買(mǎi)醫院、舉辦高端醫療，成為資本市場(chǎng)追逐的熱點(diǎn)。

　　但與此同時(shí)，另一些觀(guān)點(diǎn)則針?shù)h相對。他們指出，“發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個(gè)方面，即使是在經(jīng)濟領(lǐng)域，也不能只講市場(chǎng)的作用，而不講政府的作用，就更不用說(shuō)醫療等民生領(lǐng)域了。在醫改所有的措施中，發(fā)展社會(huì )辦醫、搞健康服務(wù)業(yè)，只是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”是雪中送炭，健康服務(wù)業(yè)只是醫改的一個(gè)分支，而不是主體，更不能替代醫改的地位。還有觀(guān)點(diǎn)認為，發(fā)改委因為反腐敗就取消藥品價(jià)格管制，實(shí)際上是從一個(gè)極端走到另一個(gè)極端，是不負責任的懶政行為。

　　2013年，在健康服務(wù)業(yè)新政的刺激下，醫療領(lǐng)域的投資十分活躍。這對于增加醫療資源、提供多元化服務(wù)、滿(mǎn)足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時(shí)，也出現了一些不科學(xué)、不理性的亂象。

　　市場(chǎng)一度過(guò)于樂(lè )觀(guān)地估計醫療服務(wù)業(yè)規模，依據是：美國的衛生總費用達到GDP的18.5%，歐洲也達到10%以上，2020年中國GDP達到90萬(wàn)億元，按10%計算衛生總費用就是9萬(wàn)億，對比現在的3萬(wàn)億元，還有6萬(wàn)億元的增長(cháng)空間，許多資本就是看著(zhù)這一空間而躍躍欲試的。

　　但實(shí)際上，美國高昂的醫療費用，正是導致經(jīng)濟競爭力下降、社會(huì )矛盾凸顯、企業(yè)成本提高，最終誘發(fā)金融危機的原因，中國并沒(méi)有條件承擔這樣高額的費用。一些投資者把買(mǎi)醫院、炒地皮作為掙快錢(qián)的手段，還可能帶來(lái)新的經(jīng)濟風(fēng)險。

　　針對改革方向的偏差，醫療衛生領(lǐng)域的知名學(xué)者、哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院蕭慶倫教授專(zhuān)門(mén)在《柳葉刀》雜志上撰文，直接警告“中國醫改可能觸礁”，他指出，“醫療私有化只會(huì )使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務(wù)的政策宗旨相違背。”他批評一些中國經(jīng)濟學(xué)者“幼稚地把醫療投資作為刺激經(jīng)濟增長(cháng)的手段”。

　　醫改推進(jìn)遲滯

　　除了指導思想和方向上產(chǎn)生分歧之外，醫改的實(shí)際工作進(jìn)展不快，特別是公立醫院改革緩慢，遲遲難以取得突破。

　　2012年之前，醫改的重點(diǎn)是基層醫改，實(shí)現了基本醫保全覆蓋，在基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心)實(shí)行了基本藥物制度，提供公共衛生和基本醫療服務(wù)，大大提高了就醫的可及性和便利性，這是歷史性的成就。

　　但與此同時(shí)，公立醫院的改革始終未能全面啟動(dòng)，公立醫院長(cháng)期存在的以藥養醫、藥品價(jià)格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現象，并沒(méi)有減少，反而以更快的速度增加。醫院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務(wù)收費解決，醫患之間仍存在利益沖突。

　　公立醫院費用快速上升，完全抵消了基層醫改的成效，而且給老百姓帶來(lái)了更重的負擔。這樣導致的結果是，同2007年相比，全國衛生總費用從1.12萬(wàn)億元上升到3.2萬(wàn)億元，六年上升到原來(lái)的三倍，速度遠高于居民收入上漲速度。我國城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實(shí)際報銷(xiāo)比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風(fēng)險的水平(70%～80%)。

　　當然，公立醫院改革并非沒(méi)有成功案例。福建省三明市就是公立醫院改革中一個(gè)突出的亮點(diǎn)，在2014年引起了國務(wù)院分管領(lǐng)導、相關(guān)部委以及全國業(yè)界的關(guān)注。

　　三明市本來(lái)不是公立醫院改革試點(diǎn)城市，但他們“自帶干糧搞改革”，直接原因是為了解決醫療費用增長(cháng)過(guò)快帶來(lái)的醫保基金虧空的問(wèn)題。

　　改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養醫，通過(guò)招標和嚴格監管，擠出藥品流通環(huán)節的水分和腐敗；二是醫務(wù)人員實(shí)行陽(yáng)光工資，年薪最高一檔達到25萬(wàn)元，并且逐年增加，以消除灰色收入的動(dòng)機；三是建立醫院和院長(cháng)績(jì)效考核制度，并和院長(cháng)收入掛鉤。

　　三明市的改革成效十分顯著(zhù)：2011年到2013年，次均住院費用從4082元下降到3876元，其中個(gè)人自付費用從2193元下降到1560元，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個(gè)月，藥占比下降到27.5%，遠低于全國和福建省40%以上的水平。由于藥費大幅下降，醫保報銷(xiāo)比例上升，患者負擔減輕，醫務(wù)人員收入增加，濫用抗生素、大處方等現象得到遏制。

　　這都是長(cháng)期以來(lái)醫改孜孜以求的成就，在全國是很少見(jiàn)、很難得的成功案例。因此，自2014年年初開(kāi)始，隨著(zhù)劉延東副總理來(lái)三明考察并給予肯定，國家衛生計生委在三明召開(kāi)公立醫院改革現場(chǎng)會(huì )，全國各地也掀起了學(xué)習三明的熱潮。

　　然而，觸動(dòng)利益的改革總是會(huì )遇到反對聲音。三明醫改中，群眾得實(shí)惠，醫務(wù)人員得鼓舞，政府得民心，唯一利益受損的是原來(lái)依靠高定價(jià)、高回扣牟利的醫藥流通企業(yè)。

　　2012、2013年，在醫療服務(wù)繼續增長(cháng)的情況下，三明市公立醫院藥品總費用出現絕對下降，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國的增長(cháng)率分別為23.8%、13.9%。

　　因此，2014年，隨著(zhù)三明醫改在全國的影響增大，三明的改革受到過(guò)去依靠藥品流通環(huán)節利益鏈“潛規則”受益者們的反對，他們在微信等新媒體上掀起了反對三明醫改的輿論。當然，由于改革的成效是顯著(zhù)的，直接否定三明醫改并不容易，主要是間接地否定，認為三明醫改太特殊、分管領(lǐng)導太強，其他地方不可復制，是一個(gè)“孤例”。這種觀(guān)點(diǎn)實(shí)際上是既得利益在作怪。

　　北京市衛生計生委副主任鐘東波指出：三明醫改針對的問(wèn)題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國，其實(shí)只需領(lǐng)導人的政治決心。

　　三明醫改的成功，也揭示了全國醫改遲滯不前的原因。醫改難，首先難在利益關(guān)系固化，一些國內外醫藥企業(yè)，通過(guò)商業(yè)賄賂，把高價(jià)藥塞進(jìn)醫保目錄，甚至出現了專(zhuān)門(mén)幫助藥企將藥品列入醫保目錄的公關(guān)公司。一些醫務(wù)人員出國旅游、培訓、子女上學(xué)，都由醫藥代表一手安排。醫藥流通和使用環(huán)節的利益鏈不打破，一切改革措施都會(huì )被抵消。

　　強力重啟醫改

　　回顧2012年之前，之所以基層醫改推進(jìn)順利，成效顯著(zhù)，與把醫改辦設在綜合性改革部門(mén)有直接關(guān)系。醫改涉及多個(gè)部門(mén)，衛生部門(mén)主管醫療衛生機構和行業(yè)管理；人社部門(mén)管理醫保經(jīng)費；發(fā)改部門(mén)管投資、價(jià)格和藥品；財政部門(mén)管財政投入。在綜合改革部門(mén)設置醫改辦，地位比較超脫，執行力強。

　　2013年機構改革之后，把國務(wù)院和地方各級醫改辦從發(fā)改委調整到衛生部門(mén)，雖然實(shí)現了業(yè)務(wù)對口，但是客觀(guān)上也削弱了改革的推動(dòng)力量。這已經(jīng)成為當前制約改革深化的體制上的原因，這一問(wèn)題在未來(lái)亟待盡早取得突破。一些學(xué)者建議，可以直接將醫改辦劃歸到中央改革領(lǐng)導小組，強力推動(dòng)改革。

　　面對醫改徘徊不前的局面，一些有責任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底，衛生部原部長(cháng)、上一輪醫改方案的主要制定者之一高強在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫院改革進(jìn)展緩慢，破除“以藥補醫”的補償機制沒(méi)有建立起來(lái)，藥品生產(chǎn)和購銷(xiāo)秩序仍比較混亂，藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問(wèn)題仍比較突出。

　　由于公立醫院改革推進(jìn)不力，看病難、看病貴、醫患關(guān)系緊張的局面在剛剛過(guò)去的2014年更加嚴重，引起了習近平等中央領(lǐng)導同志的關(guān)注。

　　2014年年初，全國多地連續發(fā)生惡性傷醫事件，給全國醫務(wù)人員的心理和實(shí)際工作都帶來(lái)很大沖擊。在全國“兩會(huì )”上，習近平總書(shū)記指出：“必須維護醫院的正常秩序、保護醫護人員安全，任何傷害醫護人員的違法行為都要依法嚴肅處理。”

　　2014年12月13日，習近平總書(shū)記到“醫改明星城市”江蘇鎮江考察。他指出“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。醫療衛生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動(dòng)城鄉基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛生和基本醫療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問(wèn)題。”

　　習近平的鎮江講話(huà)，在關(guān)鍵時(shí)刻為醫改把關(guān)定向，校正了醫改的方向。這一講話(huà)明確指出：醫改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(cháng)。這對兩年多來(lái)處在迷茫、徘徊狀態(tài)的醫改來(lái)說(shuō)，是一個(gè)十分及時(shí)的指針。

　　展望新的一年，隨著(zhù)反腐敗的深入、政府職能的到位，以及三明等公立醫院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應，再加上經(jīng)濟增長(cháng)和財政收入增幅下降，醫保基金將面臨更大的支出壓力，醫改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面。

　　顯然，在經(jīng)歷了漫長(cháng)的徘徊之后，2015年醫改將重新調整方向，也將成為醫改的關(guān)鍵年。只有在理論與實(shí)踐層面把握醫改的基本宗旨，破除強勢利益集團的干擾，大力推進(jìn)醫療體制改革，才能早日實(shí)現“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”和“健康中國”的目標。