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神經(jīng)科 ICU 患者發(fā)熱治療策略大盤點(diǎn)

2017-03-14 來源:神經(jīng)時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:物理降溫的方法包括靜脈內(nèi)輸注溫度較低的液體、使用降溫毯(水/空氣)以及導(dǎo)管血管內(nèi)降溫。對于接受降溫治療的患者,需要持續(xù)或定時監(jiān)測體溫。

  發(fā)熱是神經(jīng)內(nèi)科ICU(NICU)患者常見的癥狀之一,發(fā)熱會影響患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后及死亡率,應(yīng)給予積極的治療。近期,CurrTreatOptionsNeurol雜志發(fā)表了一篇由美國學(xué)者Lopez撰寫的綜述,闡述了NICU患者發(fā)熱的治療策略。

  發(fā)熱的治療方法

  當(dāng)患者的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制正常時,給予退熱藥治療是十分有效的。常用的退熱藥物包括對乙酰氨基酚以及非甾體抗炎藥(NSAID),比如布洛芬和雙氯芬酸。如患者接受長期或高劑量退熱藥物治療,應(yīng)監(jiān)測患者是否存在肝酶升高、腎功能損害或出血的征象。

  物理降溫的方法包括靜脈內(nèi)輸注溫度較低的液體、使用降溫毯(水/空氣)以及導(dǎo)管血管內(nèi)降溫。對于接受降溫治療的患者,需要持續(xù)或定時監(jiān)測體溫。

  如患者接受了藥物治療仍存在發(fā)熱或出現(xiàn)反復(fù)性發(fā)熱,則需要升級治療藥物,采用連續(xù)給藥的對乙酰氨基酚治療。治療期間應(yīng)每隔3~5天進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶的檢測,以防出現(xiàn)可能的肝臟毒性。

  控制寒顫

  使用血管內(nèi)或體表降溫方法均可能導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。寒顫會增加患者機(jī)體耗氧量,并減少降溫治療的獲益。需要采用可靠的方法對患者的寒顫發(fā)生情況進(jìn)行評估。床旁寒顫評估量表是一種簡單易行的分級評估工具,可評估寒顫對機(jī)體代謝的影響。

  在治療方面,應(yīng)遵循逐步原則,先采用非鎮(zhèn)靜性治療,比如加強(qiáng)保暖措施;其次可給予無鎮(zhèn)靜作用的藥物治療,包括丁螺環(huán)酮、靜脈硫酸鎂以及退熱藥物。如以上兩種措施無效時,才考慮給予有鎮(zhèn)靜副作用的藥物治療。

  各種NICU疾病的體溫管理

  1.缺血性卒中

  近期一項(xiàng)名為PAIS的研究評估了正常體溫在患者預(yù)后中的重要作用。治療組患者接受高劑量對乙酰氨基酚(6g/天)治療3天。該研究因?yàn)榻?jīng)費(fèi)問題而提前終止,在該研究的事后分析中顯示,體溫在37~39℃之間的患者降溫幅度較大,且呈現(xiàn)中等程度的治療獲益。

  ASA/AHA指南中推薦對發(fā)熱的缺血性卒中患者使用退熱藥物治療,而美國的卒中中心最常使用的藥物為650mg對乙酰氨基酚,q4h。

  2.腦出血

  一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)化臨床研究納入了急性卒中或出血患者,研究結(jié)果顯示預(yù)防性常溫治療可顯著減少入住NICU患者的發(fā)熱負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)近期進(jìn)行的研究評估了溫控療法(TTM)對于ICH患者院內(nèi)并發(fā)癥以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響,接受TTM的患者目標(biāo)體溫控制在37℃左右。

  研究結(jié)果顯示接受TTM治療的患者ICU住院時間更長,機(jī)械通氣時間更長,并且也需要更多的鎮(zhèn)靜治療。但在出院時mRS評分及死亡率方面,TTM治療組與常規(guī)降溫治療組無顯著差異。

  3.蛛網(wǎng)膜下腔出血

  近期一項(xiàng)研究評估了誘導(dǎo)性常溫治療是否可改善伴有發(fā)熱的SAH患者的院內(nèi)并發(fā)癥以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。該研究納入了40例發(fā)熱的SAH患者以及80例對照患者。治療組患者從住院起接受誘導(dǎo)性常溫治療至14天。研究結(jié)果顯示,在治療后12個月,治療組患者較對照組更佳,但在14天和3個月時,兩組患者無差異。

  4.創(chuàng)傷性腦損傷

  既往研究顯示,預(yù)防性低溫治療對創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者預(yù)后的影響結(jié)果并不一致。但臨床實(shí)踐中,仍有部分ICU使用誘導(dǎo)性低溫治療用于控制患者顱內(nèi)壓增高。近期進(jìn)行的一項(xiàng)歐洲臨床研究評估了在低溫治療對顱內(nèi)壓增高的治療作用。然而,該研究由于終點(diǎn)分析無效而提前終止。

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