概述

　　慢性頭暈和運動(dòng)敏感是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。1871年德國KarlWestphal使用agoraphobia來(lái)描述一種頭暈、空間定位障礙和焦慮的綜合征[1]。20世紀70～90年代，不同學(xué)者相繼報道了慢性頭暈患者的臨床癥狀，并命名為恐懼性位置性眩暈、空間運動(dòng)不適、視覺(jué)性眩暈等[2]。這些不同診斷名詞均描述了患者因環(huán)境或社交活動(dòng)刺激(橋、樓梯間、人流擁擠的街道等)出現的姿勢性頭暈和波動(dòng)性不穩癥狀，前庭疾病或者心理壓力是直接誘因。2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基礎上將這一類(lèi)無(wú)明確前庭功能障礙的慢性頭暈命名為慢性主觀(guān)性頭暈(chronicsubjectivedizziness，CSD)[3]。該病主要基于臨床癥狀，特點(diǎn)為：(1)超過(guò)3個(gè)月持續非旋轉性頭暈；(2)對運動(dòng)刺激的高敏感性，包括自身的運動(dòng)或者周?chē)曈X(jué)環(huán)境的運動(dòng)；(3)無(wú)法完成精細的視覺(jué)任務(wù)，比如閱讀或使用電腦[4]。目前這一概念在國外已經(jīng)被神經(jīng)內科、耳科及精神心理科醫生熟知，而國內醫療界對它的認識還在初期階段[5]。一般認為CSD常繼發(fā)于急性前庭疾病，與多種耳神經(jīng)科疾病伴發(fā)；國外報道的臨床發(fā)病率在30%左右，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)[6]。因此深入理解CSD診斷、治療的要點(diǎn)對于耳內科醫務(wù)工作者十分必要。本文就CSD的臨床特征、病理生理機制、鑒別診斷及治療進(jìn)行全面闡述。

　　臨床特征

　　一、核心癥狀

　　CSD的特點(diǎn)為持續非旋轉性頭暈或搖晃樣的不穩感。多數患者的癥狀持續全天，時(shí)輕時(shí)重，可持續數月以上；可能會(huì )自發(fā)減輕，但過(guò)程緩慢；也可能出現無(wú)癥狀期。患者所經(jīng)歷的不穩感為主觀(guān)性，查體時(shí)如發(fā)現姿態(tài)不穩定，則需考慮到內耳或神經(jīng)系統疾病(如雙側前庭功能低下、運動(dòng)障礙疾病)以及行為障礙疾病(如跌倒恐懼癥、功能性步態(tài)異常)的可能性。

　　二、與姿勢的關(guān)系

　　CSD最初的定義里并無(wú)關(guān)于姿勢的判斷標準，患者頭暈不穩的癥狀常隨著(zhù)坐、站、走而加重，一般起身時(shí)出現頭暈，但坐位無(wú)癥狀。姿勢相關(guān)癥狀在CSD患者中非常普遍，特別需要和站立性、體位性癥狀鑒別。根據前庭疾病分類(lèi)國際委員會(huì )的規定，站立性癥狀是在患者從坐臥位起身過(guò)程中出現或隨起身而出現，體位性癥狀為患者頭或身體在空間特定方向運動(dòng)的過(guò)程中出現或隨運動(dòng)而出現。如果患者主訴的癥狀在站立后無(wú)變化，不能貿然作出CSD的診斷(并非絕對排除標準)。CSD患者可能同時(shí)存在站立性或體位性癥狀，這可能是對各方向的運動(dòng)均敏感的原因之一。

　　三、刺激因素

　　CSD的刺激因素包括：頭部或身體的運動(dòng)(非方向特異)和視覺(jué)刺激，比如視野內大范圍的視覺(jué)信號移動(dòng)、復雜視覺(jué)圖案或者進(jìn)行精細的視覺(jué)任務(wù)。美國梅奧診所的前期研究表明，75%～98%的耳神經(jīng)疾病患者在發(fā)病活動(dòng)期對自體的運動(dòng)環(huán)境和運動(dòng)刺激敏感，如梅尼埃病、前庭性偏頭痛患者，急性發(fā)病期患者往往通過(guò)保持頭部靜止不動(dòng)或者遠離運動(dòng)環(huán)境來(lái)緩解自身癥狀，但在發(fā)作間歇期則不受影響。而CSD患者可能經(jīng)歷更長(cháng)的頭暈不穩感，甚至在這些刺激因素消除后仍有長(cháng)達數小時(shí)、數天的癥狀。可能的解釋是：(1)患者特定時(shí)間內癥狀的嚴重程度反映了之前數小時(shí)甚至幾天內運動(dòng)刺激暴露后的累積效應；(2)CSD患者視覺(jué)刺激不耐受的比例(80%)遠高于其他疾病(20%)；(3)前庭神經(jīng)炎、BPPV和其他外周前庭疾病誘發(fā)的CSD遠多于中樞前庭疾病；(4)多數患者在某次誘發(fā)事件后突然發(fā)病；(5)CSD診斷不能歸因于心理疾病或者與其混淆，心理疾病(如驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖癥)的患者也會(huì )在刺激因素后出現逐漸加重的頭暈癥狀，他們躲避刺激因素，是因為從心理上擔心因此喪失行動(dòng)能力或者被人圍觀(guān)，而CSD的患者一般不會(huì )有害怕情緒，他們躲避刺激因素主要是減少生理上的不適感。

　　四、直接誘因

　　CSD多見(jiàn)于某個(gè)獨立事件后突然起病，或者自限性癥狀反復發(fā)作后累積成的一種持續狀態(tài)；多數患者能回憶起單次或多次的誘因，如前庭神經(jīng)炎的發(fā)作、反復的前庭性偏頭痛或驚恐發(fā)作。CSD很少為隱匿起病，接診患者時(shí)需要注意詳查病史。兩項較大的調查研究顯示，CSD最常見(jiàn)的直接誘因(約占25%)是急性外周前庭疾病，如前庭神經(jīng)炎、BPPV等，因為外周前庭疾病發(fā)病率更高[4,7]。其他的誘因包括驚恐發(fā)作(年輕人群為主，15%～20%)、前庭性偏頭痛(女性為主，15%～20%)、廣泛性焦慮(15%)、創(chuàng )傷后腦損傷(腦震蕩或甩鞭傷，10%～15%)、家族性自主神經(jīng)機能異常(7%)等[8]。另有一些疾病，如心率不齊或藥物副反應占2%。上述疾病誘發(fā)CSD的原因在于急性發(fā)作的眩暈、頭暈或步態(tài)站姿紊亂。

　　五、伴發(fā)疾病

　　Staab等[3]最初認為CSD為單一疾病，由一系列疾病和心理誘因所致；但臨床病例表明CSD可以和許多其他疾病共存，包括陣發(fā)或慢性的耳神經(jīng)科疾病，如梅尼埃病、腦卒中相關(guān)的中樞前庭疾病。活動(dòng)期的耳神經(jīng)科疾病檢查結果陽(yáng)性并不能排除CSD。

　　六、行為學(xué)傾向

　　Staab等[9]研究了行為學(xué)因素在CSD發(fā)展和臨床進(jìn)程中的作用，患者的行為特征是CSD發(fā)病的重要機制之一：(1)焦慮內向性格或者已患焦慮疾病的人更易患CSD；(2)急性耳神經(jīng)疾病發(fā)作期或誘發(fā)事件期間出現高水平焦慮、對前庭癥狀過(guò)分緊張、過(guò)度擔心潛在可能的不良后果的患者更易出現CSD；(3)多數CSD患者伴發(fā)焦慮和抑郁，增加了發(fā)病率。一些研究表明60%的CSD患者臨床上出現明顯的焦慮，45%的CSD患者有明顯的抑郁，該比例遠高于在單純梅尼埃病、前庭性偏頭痛及BPPV患者中的調查結果；當然，也有25%的CSD患者并無(wú)明顯的心理癥狀[8,10]。有和無(wú)焦慮、抑郁的患者在CSD的臨床表現上并無(wú)差別。

　　分類(lèi)

　　根據臨床特征，CSD分為三種類(lèi)型：(1)耳源性CSD，前庭神經(jīng)急性損傷或其他類(lèi)似的發(fā)作性眩暈之前，患者無(wú)焦慮障礙病史，焦慮完全是耳神經(jīng)科疾病誘發(fā)的；(2)心因性CSD：患者無(wú)前庭疾病病史，在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現頭暈；(3)交互性CSD：患者在出現頭暈癥狀之前已有焦慮障礙病史，或患者個(gè)性氣質(zhì)有焦慮易感性。

　　病理生理機制

　　一、條件反射假說(shuō)

　　Staab等[3]最初提出的假說(shuō)認為該病的病理生理機制是經(jīng)典條件反射和自發(fā)條件反射，但并無(wú)特別的數據支持。一般認為急性前庭障礙引起人體強烈的生理反應，是最直接的非條件性刺激，使機體對內在或外在運動(dòng)刺激引起的姿勢和視覺(jué)運動(dòng)反射更加敏感；誘發(fā)機體對姿勢控制的更高警覺(jué)度，超敏姿勢反射(經(jīng)典條件反射)得到強化；同時(shí)自發(fā)條件反射也強化了患者的自我保護行為，如避免刺激因素、使用護具、在陪護下外出等。

　　二、大腦警戒系統假說(shuō)

　　另一些研究提出CSD的物質(zhì)基礎是從皮質(zhì)到腦干的神經(jīng)聯(lián)系，屬于腦的姿勢控制和警戒系統，它們有助于健康機體對姿勢安全有效的控制[11]。在急性病早期，患者必須抑制來(lái)自受損的前庭感覺(jué)系統的輸入信號，依靠殘余的感覺(jué)系統盡可能捕捉空間定向的信息；同時(shí)采取針對高危情況的姿勢控制，對周?chē)h(huán)境維持高度的警覺(jué)，使用護具或更小心地活動(dòng)。短期內這種高度警覺(jué)狀態(tài)有助于機體適應遭破壞的安全穩定性，而前庭代償一旦建立就毋需保持這種警覺(jué)(再適應)。反復發(fā)作性前庭疾病(梅尼埃病或前庭性偏頭痛)患者會(huì )調整自己，在發(fā)病期保持高度警覺(jué)的姿勢控制，在間歇期恢復正常[12]。然而在特定行為因素(焦慮、內向性格和焦慮疾病)存在的情況下，患者的姿勢平衡和眼動(dòng)系統始終無(wú)法從這種高度警覺(jué)姿勢控制的狀態(tài)中恢復，一直保持這種對運動(dòng)刺激的超敏感狀態(tài)而不能放松，日常生活的良性環(huán)境即成為惡性刺激。

　　鑒別診斷

　　CSD的診斷主要基于病史，區分患者既往和現在的癥狀。查體、前庭實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查并不是確診的必要條件，但有助于診斷伴發(fā)疾病和鑒別診斷[13]。診斷和治療均需考慮到患者的現有疾病。如果繼續治療已經(jīng)代償恢復的疾病，無(wú)益于改善現狀；而慢性和反復發(fā)作的耳神經(jīng)疾病，如梅尼埃病則需要特定的治療方案。

　　需鑒別診斷的原發(fā)性耳神經(jīng)疾病包括[4]：前庭性偏頭痛[14]、雙側前庭功能低下、外周前庭神經(jīng)病、前庭陣發(fā)癥、直立性震顫、外淋巴瘺、神經(jīng)退行性病變(脊髓小腦共濟失調、多系統萎縮)、中樞前庭綜合征、創(chuàng )傷后腦損傷、植物神經(jīng)紊亂、登陸綜合征等，特定的臨床表現有助于加以鑒別。

　　需鑒別診斷的原發(fā)心理疾病包括[15]：(1)驚恐發(fā)作；(2)焦慮；(3)功能性步態(tài)不穩；(4)軀體感覺(jué)障礙。

　　治療

　　目前針對CSD治療的報道均為小樣本的臨床經(jīng)驗總結，尚無(wú)大樣本、隨機、對照的干預性治療研究。在CSD的概念被提出來(lái)以前，已有許多針對慢性頭暈患者的研究；根據所設定的患者納入標準，部分患者可能是CSD，因此相關(guān)的治療策略也有助于制定CSD的前庭習服治療方案。

　　一、前庭康復訓練

　　前庭平衡康復治療主要通過(guò)促進(jìn)外周或中樞前庭缺失的代償，從而達到治療CSD的目的[16]。針對慢性非特異頭暈患者的前庭康復治療在20世紀90年代就已興起。盡管研究報告并未詳細描述研究對象的耳神經(jīng)檢查結果，但分析其研究納入標準，其中包含了CSD的病例。前庭康復方案一般從"適應性訓練"開(kāi)始，以扭轉患者因經(jīng)典條件反射所致的運動(dòng)刺激高敏狀態(tài)和因操作性條件反射所致的步態(tài)姿勢改變。60%～80%的患者能通過(guò)前庭適應性訓練減少癥狀嚴重程度、增加日常活動(dòng)能力、減輕焦慮和抑郁。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對CSD患者的臨床試驗研究，但考慮到CSD患者的前庭適應性訓練需要更加緩和，特別是對于剛剛經(jīng)歷過(guò)急性前庭損傷的患者，因此適應性訓練應從低強度開(kāi)始，然后逐漸增加難度，否則患者的癥狀非但不能減輕反而會(huì )加重。練習開(kāi)始階段太激進(jìn)的患者反而會(huì )因產(chǎn)生挫敗感而徹底放棄治療[17]。

　　二、藥物治療

　　美國和日本開(kāi)展了多項利用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑、5－羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性頭暈患者的研究[3,18]。結果表明60%～70%的患者臨床癥狀均明顯減輕，其中超過(guò)80%的患者持續用藥至少8～12周；合并有焦慮抑郁的患者，心理癥狀同前庭癥狀均得到緩解；大約20%的患者不能耐受藥物的副作用，如胃腸刺激、睡眠紊亂、性功能障礙等；所有患者頭暈癥狀均無(wú)惡化。盡管此類(lèi)藥物的副作用包括頭暈，但總體安全有效，不同藥物的療效和副作用無(wú)明顯差異。一般持續用藥8～12周起效；除非患者不能耐受副作用，試用期的藥物劑量至少達到治療劑量的半量；起效后治療至少維持1年；有持續或反復的耳神經(jīng)疾病或心理疾病的患者可以適當延長(cháng)治療期。米氮平和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物也在臨床試用，但尚無(wú)相關(guān)研究結果發(fā)表[6]。盡管伴有嚴重焦慮的患者可能因短期使用苯二氮類(lèi)藥物后更容易接受前庭適應訓練，但目前仍不推薦該類(lèi)藥物。

　　三、心理治療

　　既往的認知行為療法的5項對照研究中，3項針對CSD患者，2項針對非特異的慢性頭暈患者[19]。系統回顧研究表明，認知行為療法對于減輕頭暈有中等效果(effectsize＝0.46)。針對CSD患者的隨機治療觀(guān)察表明，頭暈癥狀和因頭暈而減少的運動(dòng)規避行為都明顯減少(effectsizes＝0.98～1.15)。也有研究表明，隨訪(fǎng)1年發(fā)現認知行為療法的短期效果已經(jīng)停止。盡管認知行為療法的療效存在爭議，還是應該盡早開(kāi)展，這樣效果較好，而且可以治療伴發(fā)的焦慮和抑郁疾病[20]。

　　展望

　　因為CSD的診斷主要基于患者的主觀(guān)癥狀，目前學(xué)術(shù)界對該病一直存在爭議。近年來(lái)，國際疾病分類(lèi)ICD11BETA草案提出了持續性姿勢感覺(jué)性頭暈(persistentpostural－perceptualdizziness，PPPD)的概念，將其歸類(lèi)為"內耳疾病"中的"慢性前庭綜合征"[21]。越來(lái)越多的耳神經(jīng)科醫生認同這一疾病命名，其將來(lái)可能取代CSD。臨床醫生在診斷過(guò)程中首先要排除器質(zhì)性病變，避免遺漏；還需要嚴格把握CSD診斷標準，避免診斷的泛化，對患者造成精神性傷害。現代醫學(xué)對慢性頭暈類(lèi)疾病的認識經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，CSD的概念畢竟是醫學(xué)進(jìn)步的標志，其未來(lái)還有待我們深入探索研究。