腰椎間盤突出癥（Lumbarintervertebraldischerniation）是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。

1932年Barr和Mixter提出腰椎間盤突出是腰腿痛的原因并發(fā)表在NEJM上，從那時起腰腿痛研究即進入「椎間盤朝代」。接下來我們一起來探討腰椎間盤突出診治過程中，那些容易忽略的知識點。

不應診斷為腰椎間盤突出癥的情況

1.腰椎MRI上示巨大的腰椎間盤突出，而患者癥狀很輕或無癥狀。影像學的腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是不對等的，腰椎間盤突出癥必須存在與影像學改變相符的臨床癥狀與體征。

2.很多單純腰痛的患者尤其年輕人，腰椎MRI或CT可能有椎間盤膨出或突出，但神經根及馬尾神經未見明顯壓迫，此類患者易誤診為腰椎間盤突出癥，應排除椎間盤源性腰痛、腰椎峽部裂等疾病。

「坐骨神經痛」≠腰椎間盤突出癥

臨床上，95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4-5或L5-S1椎間盤，故病人多有腰痛和坐骨神經痛。

除了腰椎間盤突出癥外，Bertolotti綜合征、遠端綜合征（Far-outsyndrome）、梨狀肌綜合征（Piriformissyndrome）都可以引起典型的坐骨神經痛。

坐骨神經痛常為放射性神經根痛，彎腰、屈髖、屈膝位可減輕疼痛，患者常主訴站立疼痛重，不能長距離步行，而騎自行車遠行無明顯困難。

當腰痛明顯減輕，而出現劇烈放射性下肢痛，可能是纖維環(huán)破裂，髓核脫出而致。

另外，不應忽視極外側L4-5椎間盤突出不僅僅可引起L5神經根受壓，也可能會導致L4神經根受損。

圖示：常見脊神經受壓出現下肢放射痛的部位

圖示：Bertolotti綜合征患者右側L5神經根管選擇性造影提示L5神經在椎間孔外區(qū)域受壓（箭頭）

圖示：遠離綜合征患者的MRI彌散張量成像顯示的L5神經根在椎間孔外受卡壓（箭頭）

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以腰5神經根為例，L5神經除了在入口根、走行根或出口根處受椎間盤影響外，也可在遠離椎間孔區(qū)域，受L5椎體側緣骨贅壓迫，或在L5肥大的橫突與骶翼之間受壓迫，引起典型的L5脊神經根病，從而出現與腰椎間盤突出癥相似的下肢放射痛，也有學者稱之為遠端綜合征。然而，L4-S3脊神經出椎間孔后逐漸匯成骶叢，而后形成坐骨神經（Sciaticnerve），如果坐骨神經受損則同樣會出現類似于腰椎間盤突出癥的下肢放射痛。臨床中，坐骨神經常在梨狀肌周圍受卡壓或刺激，而出現臀部及坐骨神經分布區(qū)域的疼痛或麻木等一系列綜合癥狀，稱之為梨狀肌綜合征。

單側腰椎間盤突出可引起對側癥狀

臨床上有少數的腰突患者，除引起同側癥狀外，還會導致對側下肢放射痛。更少見的是根本無同側癥狀，僅僅有突出側的對側下肢放射痛癥狀，以下兩種發(fā)病機制值得關注。

1.2006年，Sucu等在歐洲脊柱外科雜志報道了5例這類患者，考慮可能是同側突出的椎間盤牽拉對側神經根導致（Tractionforce）。同時他們認為，手術治療從突出側進行干預即可。

但日本的Nakagawa等認為雙側都處理才保險，先處理同側突出，然后再減壓對側。

圖示：a：當突出頂點位于椎間盤突出底部的中點時，兩個神經根產生的牽引力大約相等的。b：當疝尖側向一偏時，對側神經根產生的牽引力大于同側神經根產生的牽引力。所以有時患者一側突出會引起雙側神經根癥狀，對側要比同側壓迫的癥狀更明顯。

2.2010年，Karabekir等認為由黃韌帶肥厚引起（ligamentaflavahypertrophy），減壓突出側即可。

圖示：右側突出的椎間盤（黑箭頭）和左側增生肥厚的黃韌帶（白箭頭）

腰椎間盤突出可重吸收

最經典的腰椎間盤重吸收的病例應當是2016年發(fā)表在NEJM的病例。

患者29歲，女，因「右小腿疼痛并感覺異常」就診，大小便正常。起始腰椎MRI示L4-5椎間盤突出（左圖）。保守治療5個月后，復查腰椎MRI發(fā)現其突出的椎間盤消失了，且上述癥狀完全緩解。

圖示：患者起始、1個月后和8個月后復查腰椎MRI情況

臨床上不乏這樣的病例，早在1998年蘇州市中醫(yī)院的姜宏主任就注意到了這個現象。（可參考關于腰椎間盤突出的治療，這些問題你不可不知）

他們認為在腰椎間盤突出發(fā)病后的前6個月是重吸收發(fā)生的活躍期，其時間跨度可以是2-12個月甚至更久，且破裂型腰椎間盤突出更容易發(fā)生重吸收，其中游離型最易出現突出物減小或消失，且髓核游離得越遠越容易發(fā)生重吸收。