透明質(zhì)酸能用于膝關(guān)節炎嗎？

答：透明質(zhì)酸可以用于治療膝關(guān)節炎，注射2次到5次的療效比較好，1次起不到明顯效果，超過(guò)5次則會(huì )增加不良事件發(fā)生率。

不同指南意見(jiàn)不一：

AAOS2013版指南不建議使用透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節骨關(guān)節炎與其研究方法可能存在一定關(guān)系。AAOS采用最小臨床意義變化值（minimalclinicallyimportantimprovement，MCII）作為臨床有效性的評價(jià)指標，導致大量有統計學(xué)意義的文獻未被引用。

但是，在2013年英國皇家醫師學(xué)會(huì )公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中國《玻璃酸鈉在OA治療中的應用專(zhuān)家共識》、2010年中華醫學(xué)會(huì )風(fēng)濕病學(xué)分會(huì )《OA診斷及治療指南》、2008年日本整形外科學(xué)會(huì )《膝關(guān)節OA管理臨床實(shí)踐指南》等多項指南中對于透明質(zhì)酸的意見(jiàn)是推薦使用。

最新文獻：

2017年12月BMCMusculoskeletDisord雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于透明質(zhì)酸注射治療膝關(guān)節炎的系統綜述和Meta分析。作者按照循證醫學(xué)研究方法對30篇透明質(zhì)酸注射和生理鹽水注射的對比文獻中5848例患者進(jìn)行統計分析，主要觀(guān)察指標為3個(gè)月或6個(gè)月的平均膝關(guān)節疼痛評分。

在治療組，透明質(zhì)酸的注射量基本一致，都是10mg/2ml到30mg/3ml；生理鹽水組也是在2ml到3ml之間。和生理鹽水注射相比，無(wú)論哪種方式的透明質(zhì)酸注射都可以明顯減輕疼痛。注射2到4次透明質(zhì)酸時(shí)，在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)取得的療效最佳。但是，單次注射透明質(zhì)酸不能取得明顯療效。注射5次或5次以上的話(huà)，只是在6個(gè)月時(shí)有明顯的止痛效果，而且不良事件明顯增加。

2017年9月，加拿大學(xué)者也進(jìn)行了一項文獻研究，對過(guò)去5年透明質(zhì)酸的Meta分析及透明質(zhì)酸的臨床研究進(jìn)行了整理分析。同樣認為，和安慰劑相比，透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節炎時(shí)可以取得很好的臨床療效，不會(huì )增加嚴重不良事件，建議將其作為輕中度膝關(guān)節炎患者的一線(xiàn)治療方案。

克氏針修復肌腱有什么技巧？

答：克氏針彎個(gè)羊角試試。

手指伸屈肌腱止點(diǎn)斷裂和撕脫傷比較常見(jiàn)，抽出鋼絲肌腱止點(diǎn)重建是傳統的治療方法。瑞士的DanieleDeSpirito醫生介紹了一種利用彎曲的克氏針固定穿出鋼絲的方法，將傳統「靜態(tài)」的抽出鋼絲固定方式改為「動(dòng)態(tài)」，減少對皮膚壓力，如縫線(xiàn)斷裂也容易替換。該技術(shù)缺陷在于體外保留克氏針，需換藥護理有感染的風(fēng)險。

由上至下分別為：修復伸肌腱示意圖，彎曲的克氏針被用于修復伸肌腱，將肌腱及縫線(xiàn)穿過(guò)骨隧道，當縫線(xiàn)穿出皮膚后就可以固定在彎曲的克氏針上面；修復屈肌腱示意圖；修復深屈肌腱遠端斷裂示意圖

全膝關(guān)節置換多久完成好？

答：理想的手術(shù)時(shí)間控制在80分鐘內以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

為了了解手術(shù)時(shí)間延長(cháng)是否會(huì )增加膝關(guān)節置換手術(shù)30天內并發(fā)癥發(fā)生率，美國的George醫生進(jìn)行了一項研究，發(fā)表在近期的JournalofArthroplasty雜志上。

作者查詢(xún)2011年1月1日到2015年12月31日之間5年國家外科質(zhì)量改進(jìn)項目（NSQIP）數據庫中初次膝關(guān)節置換的數據資料，該項目已有超過(guò)600家醫院參與。作者剔除那些手術(shù)時(shí)間小于45分鐘和大于175分鐘的5%患者，共納入140199例患者。

納入患者的平均手術(shù)時(shí)間為91±27分鐘，中位手術(shù)時(shí)間為87分鐘。平均手術(shù)時(shí)間較長(cháng)組患者在再次入院率、二次手術(shù)率、手術(shù)部位感染、傷口裂開(kāi)、輸血率方面要明顯高于手術(shù)時(shí)間較短的患者；但是手術(shù)時(shí)間長(cháng)并不影響患者死亡率、靜脈血栓、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥、全身并發(fā)癥的發(fā)生率。

統計結果發(fā)現，那些年輕的、女性、黑人、肥胖、糖尿病、凝血功能障礙的患者手術(shù)時(shí)間要明顯增加。采用Wald統計方法研究發(fā)現，傷口裂開(kāi)、深靜脈血栓、腎臟并發(fā)癥、輸血與手術(shù)時(shí)間之間并非線(xiàn)性關(guān)系。而死亡率、再次入院率、再次手術(shù)率、手術(shù)部位感染、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、全身并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間之間存在線(xiàn)性關(guān)系。

當手術(shù)時(shí)間超過(guò)75-80分鐘時(shí)，再次入院率、二次手術(shù)率、手術(shù)部位感染就會(huì )出現明顯的升高。當手術(shù)時(shí)間超過(guò)75分鐘時(shí)，傷口裂開(kāi)的風(fēng)險也會(huì )相應增加。

深靜脈血栓似乎與手術(shù)時(shí)間存在雙峰關(guān)系，當手術(shù)時(shí)間在50-70分鐘之內時(shí)，靜脈血栓風(fēng)險在降低；當手術(shù)時(shí)間在70-110分鐘時(shí)，血栓風(fēng)險升高；而手術(shù)時(shí)間再延長(cháng)，則風(fēng)險降低。

輸血情況則與手術(shù)時(shí)間呈U形關(guān)系，手術(shù)時(shí)間80分鐘時(shí)輸血率最低，低于80分鐘或者超過(guò)80分鐘，輸血風(fēng)險都在增加。

內踝骨折：?jiǎn)吾斶€是雙釘？

答：?jiǎn)蚊堵葆敼潭▋弱缀碗p枚螺釘同樣安全有效，如果內踝骨塊過(guò)小無(wú)法固定兩枚螺釘時(shí)，單枚螺釘也是可靠的選擇。

在內踝骨折的內固定方式方面，有克氏針張力帶、單枚螺釘、雙枚螺釘等等方法。究竟哪種方式更佳目前尚無(wú)定論。為了比較單釘和雙釘的臨床療效，加拿大學(xué)者Bukley進(jìn)行了一項隨機對照研究，結果發(fā)表在近期的JOrthopTrauma雜志上。

在2010年8月至2014年6月之間，作者納入符合納入標準的含有內踝骨折的踝關(guān)節骨折患者140例，排除13例失訪(fǎng)或者退出的患者。最終將127例患者按照隨機的方式分為2組，1組內踝采用1枚螺釘固定，61例，另外一組66例采用兩枚螺釘固定。但是由于術(shù)中發(fā)現骨塊太小無(wú)法雙釘固定，有14例患者從雙釘固定轉為單釘固定。所以單釘固定組75例，雙釘固定組52例。

兩組患者在年齡、性別比例、吸煙、內科并發(fā)癥、骨折類(lèi)型等基本情況方面并無(wú)統計學(xué)差異。單釘組和雙釘組的平均年齡分別為44.1±16.3歲和45.3±15.1歲。兩組患者均在受傷后14天內進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、是否需要固定下脛腓聯(lián)合方面兩組患者并無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)差異。按照AHS評分和SF-36，兩組患者在基線(xiàn)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月時(shí)兩組患者也無(wú)顯著(zhù)差別。在內固定疼痛或者內固定取出訴求方面，兩組患者也無(wú)顯著(zhù)差異。

如何提高克氏針固定穩定性？

答：美國的Farias教授介紹了一種骨內骨外雙交叉鎖定的克氏針固定方式，如下圖所示（可放大查看）。

a兩枚克氏針骨內交叉固定

b將一枚克氏針折彎偏向另外一枚克氏針

c將折彎的克氏針尾端圍繞另外一枚克氏針折成拐杖樣纏繞

d同樣的方法折彎另外一枚克氏針尾端，完成交鎖