臨床工作中出現診治失誤并非偶然，必須從診治者自身尋找原因，科學(xué)、認真地做出處理的對策。

今天我們就來(lái)以常見(jiàn)的股骨頸骨折為例，對臨床中的診治失誤進(jìn)行分析，總結經(jīng)驗，吸取教訓。

股骨頸骨折的診斷失誤

因合并傷掩蓋導致誤診或漏診

對有明顯合并傷或低能量損傷造成的骨折，如果不仔細檢查將導致誤診或漏診。如四肢開(kāi)放性骨折或嚴重多發(fā)傷，使醫生將注意力集中到救治臨床表現明顯的合并傷方面，從而忽視了髖部的檢查。國外文獻報道漏診率達19%-50%，國內為22%-50%。

對青壯年的股骨干、脛腓骨骨折或嚴重多發(fā)傷患者,應重視同側股骨頸骨折的可能,對髖部應常規檢查、對有相關(guān)癥狀者,攝髖關(guān)節正側位Ⅹ線(xiàn)片。

對老年人髖部或下肢外傷,均應考慮股骨頸骨折的可能,應重視進(jìn)行相關(guān)檢查。對傷后下肢無(wú)畸形,僅有髖部或膝部疼痛者,更應仔細檢查髖關(guān)節,如被動(dòng)活動(dòng)時(shí)是否會(huì )疼痛加劇,大轉子外側是否有叩擊痛及足跟縱向叩擊痛等股骨頸骨折的體征。

對高度疑似股骨頸骨折而X線(xiàn)片檢查未能顯示骨折征象者,應進(jìn)一步行對照位X線(xiàn)檢查，必要時(shí)可1-2周后再次攝片或行CT掃描確診。

X線(xiàn)閱片不足導致誤診或漏診

如果對X線(xiàn)的檢查認識不足,將導致誤診或漏診，例如以下情況：

某些嵌插骨折、不全骨折或無(wú)移位骨折于X線(xiàn)上顯示的骨折征象常不明顯，對X線(xiàn)片上顯示較隱匿的骨折征象辨別不清或未能發(fā)現已顯示的骨折征象;

未攝相關(guān)體位的X線(xiàn)片,如只攝髖關(guān)節正位片,而未攝側位片，僅依據一張片子進(jìn)行診斷;

對X線(xiàn)片顯示的某些基本畫(huà)線(xiàn)如股骨內外側的S型弧線(xiàn)、Shenton線(xiàn)、Skinner線(xiàn)和股骨頸外緣切線(xiàn)等認識不足。

從左及右分別為：正位正常弧線(xiàn)完整平整；骨折后兩線(xiàn)不平滑不完整；側位正常弧線(xiàn)完整平滑；骨折后兩線(xiàn)不平滑不完整。

Shenton線(xiàn)：正常情況下，髖關(guān)節正位片顯示骨盆閉孔上緣與股骨頸內側緣形成一圓滑的弧線(xiàn)。股骨頸骨折移位或髖關(guān)節脫位時(shí),此弧線(xiàn)中斷或不圓滑。

Skinner線(xiàn)：正常時(shí),在髖關(guān)節正位片上,于股骨大轉子頂端作與股骨縱軸垂直的線(xiàn),該線(xiàn)通過(guò)股骨頭圓韌帶窩的下方。當股骨頸骨折或股骨轉子間骨折有移位時(shí),該線(xiàn)移至圓韌帶窩以上。

股骨頸外緣切線(xiàn)：正常時(shí),在髖關(guān)節正位片上,沿股骨頸外緣畫(huà)一切線(xiàn),此線(xiàn)通過(guò)部分股骨頭骨骺。當骨骺滑脫向內后移位時(shí)，該線(xiàn)不能通過(guò)或極少通過(guò)股骨頭骨骺，通過(guò)以上畫(huà)線(xiàn)可協(xié)助診斷股骨頸是否有骨折以及骨折的移位情況。

股骨頸骨折的治療不當

非手術(shù)治療適應癥選擇不當

股骨頸骨折僅有少數為GardenI型或Ⅱ型骨折,可采用臥床休息與患肢牽引的傳統方法治療。但如果對已有明顯移位的GardenⅢ型、Ⅳ型骨折或陳舊骨折也采用牽引治療，由于牽引難以使骨折解剖復位,也難以維持骨折端的穩定性,將導致骨折畸形愈合、不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥。

因此,采用非手術(shù)治療股骨頸骨折，應嚴格掌握適應證。非手術(shù)治療僅適用于：

老年體弱或患有嚴重的全身性疾病，難以耐受手術(shù)創(chuàng )傷者;

手術(shù)區皮膚感染或拒絕手術(shù)者；

對部分無(wú)移位基底型或嵌插外展型骨折無(wú)條件進(jìn)行手術(shù)者。

對GardenⅢ型、Ⅳ型骨折和陳舊性骨折，非手術(shù)治療不應作為首選。

手術(shù)時(shí)機選擇不當

一般情況下應早期手術(shù),尤其對明顯移位骨折更應盡早手術(shù)。對年老體弱者,由于傷后有一段時(shí)間的應激狀態(tài)，相關(guān)器官功能未明顯衰弱，對手術(shù)創(chuàng )傷有一定的耐受能力，也應早期手術(shù)，其效果明顯好于非手術(shù)治療。

內固定方式選擇不當

股骨頸骨折有多種內固定方式，如三翼釘、多根針、空心加壓釘及DHS等,前三種方式可采用閉合復位穿釘(針)內固定，后者則需切開(kāi)復位內固定。

三翼釘固定，方法簡(jiǎn)單，可獲得牢固固定的效果，但無(wú)加壓性能。釘擊入股骨頭時(shí)若沖擊力過(guò)大，可能使骨折間隙增大并使股骨頭受沖擊，導致骨折不愈合或股骨頭壞死，目前已極少應用。

對骨質(zhì)疏松患者采用多根針固定，由于在轉子下多處集中鉆孔穿針，術(shù)后將可能造成股骨轉子下骨折，現已很少應用。

采用空心加壓螺絲釘固定，雖然固定牢固，但由于骨折復位后骨折端仍很不穩定，其固定強度比DHS固定相對不夠，尤其對粉碎骨折或骨質(zhì)疏松患者,可能使釘穿出股骨頭，并發(fā)髖內翻畸形。

DHS內固定通常適用于骨質(zhì)疏松嚴重的老年患者,或股骨后壁有明顯骨缺損者，且頭頸部主釘必須置于股骨頸內后側，防止頭頸釘切出股骨頭，必要時(shí)可增加一根螺釘至股骨頭頸外側。

A0空心加壓螺絲釘固定適于除粉碎骨折和嚴重骨質(zhì)疏松患者外的所有股骨頸骨折患者。3根空心螺釘具有堅強的固定性能，是目前治療股骨頸骨折較理想的方式，方法簡(jiǎn)便,可在局麻下操作，創(chuàng )傷小。但對青壯年患者閉合復位未獲得解剖復位者，則應切開(kāi)復位多枚螺釘堅強固定。

骨折未解剖復位

如果骨折端未獲解剖復位，其接觸面積將明顯減少，使股骨頸基底向股骨頭端的新生血管長(cháng)入受阻，導致骨折延遲愈合、不愈合或股骨頭缺血性壞死等。

從左及右分別為：解剖復位骨折端接觸面積最大；輕度外展畸形骨折端接觸面積減少20%；內收畸形骨折端接觸面積較少50%

若骨折遠端有1-2mm的輕度內移，可以增加骨折端穩定

入釘點(diǎn)與進(jìn)釘方向不當

行骨折內固定時(shí)，必須重視正確選擇入釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向。如果選擇不當，將導致并發(fā)癥。

通常單釘入釘點(diǎn)應位于股骨大轉子外側最高點(diǎn)下2.5~3cm處，股骨干前后側的中點(diǎn)或稍后側。進(jìn)釘方向應與股骨頸頸干角和前傾角一致，即與股骨干縱軸內側夾角為130°，前傾10-15°。

手術(shù)中安置患者體位時(shí)，若患側臀腰部墊枕，骨盆與軀干向健側傾斜10°-15°，則進(jìn)釘方向應與手術(shù)床面平行。

內固定操作不當

內固定手術(shù)的操作技巧和方法不當將直接影響手術(shù)療效。如以下操作：

骨折未獲得解剖復位而行內固定，則可能導致骨折延遲愈合或不愈合;

用多根鋼針固定，針尖穿出股骨頭將造成股骨頭和髖臼關(guān)節軟骨損傷，導致創(chuàng )傷性關(guān)節炎;

未將鋼針平行或設置為桁架結構,固定強度和防旋轉性能大大減弱而導致骨折端移位;

多鋼針或單釘穿入股骨頭頸過(guò)短，將導致髖內翻畸形;

進(jìn)針過(guò)深甚至穿過(guò)股骨頭,且穿針后未將鋼針殘端折彎緊貼骨面，可能使鋼針在術(shù)后的應力活動(dòng)中滑入盆腔；

用AO空心加壓螺紋釘固定，螺釘的螺紋部分過(guò)長(cháng)，未完全通過(guò)骨折線(xiàn)，難以獲得加壓固定的效果；

對嚴重粉碎性骨折釆用加壓螺紋釘固定,由于骨折端不穩定將導致髖內翻、固定釘松動(dòng)、骨折端移位。

陳舊骨折治療不當

陳舊股骨頸骨折或骨折不愈合，如果內固定加植骨的適應癥選擇不當，難以獲得滿(mǎn)意的治療效果。

對65歲以下、身體狀況良好的患者，無(wú)股骨頭壞死征象，骨缺損不多，頸干角基本正常者，可采用切開(kāi)復位內固定并植骨治療。

人工關(guān)節置換適應癥選擇不當

人工關(guān)節置換應用于新鮮股骨頸骨折的適應癥如下：

絕對適應證:①無(wú)法滿(mǎn)意復位及牢固固定的骨折②股骨頸內固定術(shù)后數周內固定失效③髖關(guān)節原有疾患已適應人工關(guān)節置換,又合并股骨頸骨折④陳舊股骨頸骨折合并股骨頭壞死且塌陷者⑤股骨頸骨折合并髖關(guān)節全脫位⑥無(wú)法耐受再次髖關(guān)節置換術(shù)者。

相對適應證:①65歲以上且患有壽命不超過(guò)10-15年的其他疾病②髖關(guān)節脫位合并股骨頭粉碎骨折③股骨近端嚴重骨質(zhì)疏松。