臨床必備丨部分肩袖損傷的關(guān)節鏡手術(shù)技巧

　　一、適應癥

　　需要強調的是，對于部分肩袖損傷深度＜50%的患者，首選非手術(shù)治療，且應持續3～6個(gè)月。非手術(shù)治療包括應用非甾體類(lèi)消炎藥，避免應激動(dòng)作，以及在嚴格監督下進(jìn)行康復訓練。物理治療中沖擊波和超短波對部分患者有一定的療效。其他物理方法從目前的報道來(lái)看未見(jiàn)有明顯的療效，因此不推薦使用。

　　對于肩袖損傷深度不足50%的患者，可以嘗試單次注射糖皮質(zhì)激素。我們推薦的藥物與劑量為復方倍他米松(商品名:得寶松)1ml+1%鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂(lè )品)2ml+2%利多卡因2ml+0.9%注射用生理鹽水5ml，肩峰下注射。Park等曾報道對于部分將糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物注射入三角肌的病例，雖然注射部位不合適，但依賴(lài)于藥物的滲透作用，仍可對滑囊面的部分肩袖損傷患者的病情有所控制。但到目前為止，我們仍缺乏高級別的循證醫學(xué)證據支持糖皮質(zhì)激素注射這一方法的有效性。

　　對于那些非手術(shù)治療，癥狀仍難以消除或改善，而影響了日常生活和工作的患者，以及肌腱損傷深度超過(guò)50%的患者，應積極考慮手術(shù)治療。Karus曾對26例部分肩袖損傷的患者施行肩峰下減壓，結果發(fā)現35%的患者術(shù)后發(fā)展成為全層損傷。Weber也發(fā)現僅剩損傷肌腱進(jìn)行清創(chuàng )，在二次鏡下探查時(shí)沒(méi)有一例患者存在肩袖愈合的跡象。因此，手術(shù)應對損傷的肩袖進(jìn)行相應處到，單純的肩峰下減壓不會(huì )逆轉病程。

　　對部分肩袖損傷的手術(shù)處理，主要依賴(lài)于四個(gè)因素：①損傷的大小及深度。②患行的功能要求。③骨質(zhì)情況。④損傷的病因。這四個(gè)因素是需要綜合起來(lái)考慮的。對喜愛(ài)從事體育運動(dòng)、骨質(zhì)較好及損傷深度超過(guò)50%的患者，我們建議手術(shù)修復損傷肩袖；對不愛(ài)進(jìn)行活動(dòng)、骨質(zhì)疏松及損傷深度不足50%的患者，我們到建議僅進(jìn)行肩峰下減壓與肌腱清創(chuàng )對介于其間的患者，則需要個(gè)體化區別對待。

　　有兩種方式修復損傷的肌腱，一種方式是保留未撕裂組織，僅縫合撕裂肌腱的“經(jīng)肌腱”肩袖修復法。2005年Ide最早報道了對17例患者施行該種修復方法，經(jīng)過(guò)3年隨訪(fǎng)，16例獲得滿(mǎn)意的效果Castagna也曾應用該方法治療54例患者，滿(mǎn)意率高達98%。另一種方式是沿損傷部位將肌腱全層切開(kāi)，把部分撕裂轉變?yōu)槿珜铀毫押蟀慈珜蛹缧鋼p傷來(lái)進(jìn)行修復。Deutsch等報道應用該方法治療41例患者，滿(mǎn)意率為100%。雖然有研究證明“經(jīng)肌腱”修復在力學(xué)上更具優(yōu)勢，但對于老年患者，確保看似完整的那一部分肌腱組織確實(shí)質(zhì)地完好，是需要非常謹慎的，因為早期的退變往往無(wú)法通過(guò)肉眼加以辨認相反，忽略了病損的肌腱組織而未加以處理，是導致治療效果不佳的一個(gè)主要原因。雖然缺乏大宗病例的循證醫學(xué)研究，但對于老年患行，尤其是沒(méi)有明確外傷病史的部分肩袖損傷患者，我們認為將部分損傷轉變?yōu)槿珜铀毫咽歉鼮榘踩⒈ｋU的方法。

　　二、禁忌癥

　　1.肩袖損傷深度不足50%，未接受過(guò)規范非手術(shù)治療，尤其是合并肩關(guān)節活動(dòng)受限而未接受過(guò)康復練習的患者。

　　2.非手術(shù)治療時(shí)間少于3～6個(gè)月。

　　3.配合程度較差的患者。

　　4.合并內科情況而無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

　　三、手術(shù)技術(shù)

　　在對肩袖進(jìn)行處理之前，我們強調對存在外撞擊的患者進(jìn)行肩峰下減壓；對合并肱二頭肌病變和肩鎖關(guān)節病變的患者，手術(shù)中應同時(shí)進(jìn)行相應處理。具體過(guò)程詳見(jiàn)本書(shū)相關(guān)章節，本節重點(diǎn)討論對損傷肩袖本身的處理。

　　對肩袖的處理，往往僅需要建立后方通路、前方通路、外側通路以及后外側通路即已足夠。具體通路的建立見(jiàn)本書(shū)的第1章。

　　1滑囊面損傷的處理

　　絕大多數滑囊面的肩袖損傷都與撞擊綜合征密切相關(guān)，因此，肩峰下減壓往往是必需的。在對滑囊面的損傷進(jìn)行清理時(shí)，判斷所清理的是增生的滑膜還是肌腱組織是非常重要的。一個(gè)較好的方法是利用軟組織刨刀對肌腱表面進(jìn)行廣泛的清創(chuàng )。如果是增生的滑膜組織或撕裂的肌腱部分，會(huì )被刨刀清除，而正常的肌腱纖維往往不會(huì )受到破壞。因此，利用刨刀進(jìn)行清創(chuàng )，既有利于對損傷范圍的判斷，也有助于肌腱的“再新鮮化”。

　　如果經(jīng)判斷肩袖損傷為EllmanI級，對肌腱進(jìn)行單純清創(chuàng )便已足夠。此時(shí)將鏡頭經(jīng)過(guò)肩峰外側通路置入肩峰下間隙，分別從前方通路和后方通路進(jìn)入刨刀，對損傷部分從不同的角度徹底清創(chuàng )，必要時(shí)可以利用射頻刀頭使正常肌腱邊緣形成皺縮，并刺激其重新生長(cháng)。

　　如果損傷程度為Ⅱ或Ⅲ級，筆者的經(jīng)驗是單純清創(chuàng )的臨床效果并不令入滿(mǎn)意，建議應對其進(jìn)行修補。如果損傷的肩袖存在明顯的分層，即上層肩袖撕裂，而下層保留完整，肌腱在大結節的止點(diǎn)完好，可以以高強縫合線(xiàn)僅對上層的撕裂部分進(jìn)行邊邊縫合。具體方法為：將鏡頭放置在外側通路，以縫合鉤或刺穿器等方式將高強縫合線(xiàn)分別從正常肌腱的前后方組織穿過(guò)，打結縫合。依據損傷的范圍可當次重復這一過(guò)程，以關(guān)閉損傷部分。在這一過(guò)程中注意確保每次過(guò)線(xiàn)時(shí)穿經(jīng)的前后方組織間距保持致，盡可能達到解剖修復，避免由于操作導致組織不能很好地貼覆在正常肌腱上而形成"鳥(niǎo)嘴”狀隆起。

　　由于僅縫合撕裂的上層表面很難保證整體肌腱均能恢復一致的張力效果，因此，大多數情況下，我們仍建議將此類(lèi)損傷轉變?yōu)槿珜蛹缧鋼p傷后再進(jìn)行修復。這樣可以保證縫合后的肩袖處于一致的張力狀態(tài)，而不會(huì )在肌腱之間存在肌纖維的扭轉。這一過(guò)程中，建議使用“香蕉刀”沿肌腱走行方向縱行切開(kāi)肩袖，以避免過(guò)多地破壞正常的肌腱組織。其后的修復過(guò)程可見(jiàn)本書(shū)第4章。

　　2肌腱間損傷的處理

　　在部分肩袖損傷中，這一類(lèi)損傷最容易被漏診，術(shù)前的MRI經(jīng)常難以確認。即便在手術(shù)中，也常常由于直視下上下表面肌腱的完整性而被忽視。提示存在肌腱間損傷的一個(gè)現象是盡管在鏡下檢查顯示肌腱完整，但肩峰下間隙由于肌腱膨起，緊貼于肩峰下而造成空間相對狹窄；另一個(gè)有效的檢查辦法是用探鉤觸及肌腱，損傷部位會(huì )有明顯的空虛感或以軟組織刨刀對懷疑部位進(jìn)行刨削，這部分肌腱組織往往會(huì )隨著(zhù)刨削顯露出撕裂部分。

　　"氣泡征”也是確診肌腱間損傷的一個(gè)較好方法。具體做法是將長(cháng)穿刺針頭刺入懷疑部位的肌腱內(確保在肌腱內而非穿過(guò)肌腱或在肌腱表面)，體外連接10ml注射器針管，打入無(wú)菌生理鹽水。此時(shí)均能恢復一致的張力效果，因此，肌腱如存在損傷，會(huì )隨著(zhù)液體的注入出現像氣泡樣的隆起，證明該部位缺乏連續的肌腱纖維，被液體充填。相反，如果肌腱內部完整，打入液體時(shí)會(huì )出現較大的阻力(圖3-2)。

　　氣泡征

　　對于肌腱間的損傷，由于很難在不破壞上下表面的前提下對肌腱間進(jìn)行修復，另外，這一類(lèi)損傷往往其滑囊面或關(guān)節面已經(jīng)存在一定程度的改變，因此，建議將其轉變?yōu)槿珜蛹‰鞊p傷，即沿肌腱走行方向切開(kāi)，對損傷部分徹底清創(chuàng )后進(jìn)行修復。

　　3關(guān)節面損傷的處理

　　同滑囊面損傷一樣，對于深度不及50%的關(guān)節面損傷，可以簡(jiǎn)單清創(chuàng );對于損傷深度達到50%以上的損傷，需要進(jìn)行“經(jīng)肌腱”式的修復或轉變?yōu)槿珜訐p傷后進(jìn)行修復。

　　如果確認其滑囊面完好，而關(guān)節面損傷較深，即部分關(guān)節面撕裂型損傷(partialarticularsuprapinaustendonavulsion,PASTA)，可以通過(guò)以下方法進(jìn)行"經(jīng)肌腱"修復：將鏡頭首先置入盂肱關(guān)節內，對損傷部分進(jìn)行清創(chuàng )后經(jīng)過(guò)肩峰下向大結節擰入縫合錨釘。注意在此過(guò)程中應先以套管針判斷方向，以避免損傷正常的肌腱組織。通常損傷的肌腱均為岡上肌，由于其解剖走行，套管針從皮膚刺入的位置往往位于肩峰前下角的外側邊緣。在擰入錨釘時(shí)應注意錨釘的擰入方向應從外向內，避免銳利的尖端傷及肱骨頭。讓助手扶持患側上肢處于肩關(guān)節內收位可進(jìn)一步保證安全。擰入錨釘后松開(kāi)手柄，不要抽緊尾線(xiàn)，相反，將尾線(xiàn)推到關(guān)節內會(huì )有利于下一步抓持尾線(xiàn)。之后使用套管針從肩峰下間隙穿過(guò)損傷的內側緣，引入導引線(xiàn)，另從前方通路放入套管，將導引線(xiàn)和一根尾線(xiàn)從套管抓出，將導引線(xiàn)與尾線(xiàn)系緊后經(jīng)皮膚帶出導引線(xiàn)及尾線(xiàn)。重復其上步驟，使錨釘的另一根尾線(xiàn)穿過(guò)關(guān)節面損傷的外側緣后被帶出到肩峰下。將鏡頭轉入肩峰下，找到引出的縫合錨釘尾線(xiàn)，打結關(guān)閉損傷間隙。注意，在縫合后鏡頭要再次進(jìn)入盂肱關(guān)節，檢查關(guān)節面肌腱縫合后的長(cháng)度是否適當。如果由于縫合不當造成關(guān)節面與滑囊面的張力不匹配，會(huì )導致患者術(shù)后疼痛以及關(guān)節粘連(圖3-3至3-5)。

　　對PASTA損傷進(jìn)行清創(chuàng )后，可見(jiàn)肩袖下表面部分性撕裂

　　置入縫合錨釘后，將其尾線(xiàn)均勻分布，并穿過(guò)損傷肌腱的外側緣

　　在肩峰下間隙完成打結操作后，將鏡頭轉入關(guān)節內，可見(jiàn)肩袖肌腱止點(diǎn)解剖重建

　　4術(shù)后處理

　　雖然是肩袖的部分損傷，我們的建議是不要對這類(lèi)患者采取過(guò)于積極的康復訓練，而寧可將之等同于全層肩袖損傷的患者：術(shù)后采用頸腕吊帶保護6周，早期應用非甾體類(lèi)消炎藥及止痛泵以控制疼痛。術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)，包括前屈上舉和內外旋，6周后拆除吊帶，開(kāi)始輔助性主動(dòng)活動(dòng)，3個(gè)月后開(kāi)始肌力訓練，并逐步恢復正常的體育運動(dòng)。EllmanI級的患者可以適當加快主動(dòng)運動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間，但對于損傷深度較大的患者，我們建議在制訂康復計劃時(shí)保守一些。這樣既有利于疼痛的緩解，也有利于肌腱的愈合。