老年髖臼骨折治療的研究進(jìn)展

　　隨著(zhù)社會(huì )人口老齡化的加劇，老年髖臼骨折的發(fā)生率近年來(lái)呈遞增趨勢，患者平均年齡也明顯上升[1,2,3]。老年患者由于身體機能下降、骨折類(lèi)型復雜，其治療方式和臨床療效暫無(wú)長(cháng)期隨訪(fǎng)結果證實(shí)，因此，老年髖臼骨折的治療方案目前仍有爭議。筆者闡述老年髖臼骨折的診療現狀和面臨的挑戰，為臨床工作提供指導和幫助。

　　1老年髖臼骨折的定義

　　現有的報道將老年髖臼骨折的年齡界限劃分為55～65歲不等[4]，但單憑年齡定義老年髖臼骨折并不準確，應根據老年髖臼骨折的共同特點(diǎn)進(jìn)行劃分，因此，其具體概念仍需要進(jìn)一步明確。筆者認為，老年髖臼骨折的年齡劃分界限應為65歲，原因包括：(1)符合世界衛生組織對老年人年齡的界定(≥65歲)；(2)骨質(zhì)疏松多發(fā)生于≥55歲人群，由于全身骨代謝周期約為10年，因此≥65歲老年人骨量丟失明顯，是骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)人群。

　　2老年髖臼骨折的特點(diǎn)

　　老年髖臼骨折患者除了常常合并內科疾病外，與骨折相關(guān)的特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：骨質(zhì)疏松；髖臼前內側易出現壓縮；傷前已存在髖關(guān)節退變性疾病等，因此，老年髖臼骨折的類(lèi)型較年輕患者更加復雜多變[5,6]。由于多數老年患者骨骼質(zhì)量較差，術(shù)中復位若操作不慎可能導致醫源性骨折。值得注意的是，雖然老年患者存在內固定把持力低的風(fēng)險，但文獻報道患者內固定失效的比例并沒(méi)有顯著(zhù)增高[2,4,7]。此外，由于多數老年患者身體虛弱、骨折類(lèi)型復雜，因此，其治療效果一般較差。多數研究表明，即便同樣的骨折類(lèi)型，老年患者的治療效果仍然較年輕患者差。這些獨有的特點(diǎn)均給老年髖臼骨折的治療帶來(lái)了極大的挑戰。所以，臨床醫師應對老年髖臼骨折有全面的認識，不能僅僅依靠影像學(xué)的結果判斷患者的預后。

　　3老年髖臼骨折的治療策略

　　老年髖臼骨折最主要的治療目標是緩解疼痛。疼痛對于患者傷后生存質(zhì)量和治療滿(mǎn)意度均具有重要影響。由于多數老年人運動(dòng)能力有限，因此，髖部功能的恢復對患者的實(shí)際影響可能并不顯著(zhù)。許多研究表明，髖部功能部分受限的老年患者，其生活質(zhì)量下降可能并不明顯，這主要與老年人日常活動(dòng)少、髖部活動(dòng)范圍要求低有關(guān)。過(guò)去由于醫學(xué)發(fā)展受限，許多老年患者不得不接受非手術(shù)治療，但近年來(lái)隨著(zhù)醫療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療逐漸成為老年髖臼骨折的首選方案。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療對患者髖臼解剖結構和髖部功能的恢復提出了更高的要求。目前認為，老年髖臼骨折手術(shù)治療的最終治療目標是恢復頭臼匹配關(guān)系，牢固固定，重建穩定、無(wú)痛的髖關(guān)節。因此，筆者認為，對于傷前一般情況好、預期壽命較長(cháng)、髖部功能要求較高的患者，應積極手術(shù)治療，以期最大限度恢復患者的關(guān)節功能。目前，老年髖臼骨折的治療方法包括非手術(shù)治療、切開(kāi)復位內固定術(shù)(ORIF)、人工全髖關(guān)節置換術(shù)(THA)及關(guān)節融合術(shù)等。其中關(guān)節融合術(shù)的并發(fā)癥較多，目前已經(jīng)很少應用[8]。ORIF和THA是現階段臨床應用最為廣泛的手術(shù)方式，但由于目前尚無(wú)大樣本病例對照研究來(lái)證實(shí)其療效，因此，老年髖臼骨折的治療策略還沒(méi)有形成統一的意見(jiàn)。

　　3.1ORIF

　　ORIF是目前治療髖臼骨折的首選方案。多數學(xué)者認為，年輕患者應用ORIF能夠取得較好的臨床。我院年輕患者的手術(shù)效果滿(mǎn)意度已達85%以上，明顯高于老年患者。隨著(zhù)醫療技術(shù)及手術(shù)器械的進(jìn)步，ORIF的研究熱點(diǎn)日趨集中在微創(chuàng )、導航等方面。但對于復雜、粉碎的老年髖臼骨折，手術(shù)治療往往需要充分顯露和堅強固定，上述技術(shù)由于存在適用范圍窄、操作要求高等缺點(diǎn)，臨床應用受到限制，因此，傳統ORIF依然是治療老年髖臼骨折的首選方案。目前認為，老年髖臼骨折預后不佳的最主要危險因素是骨折復位不良，髖臼前內側塌陷、合并骨盆骨折、"海鷗征"等常常預示著(zhù)骨折類(lèi)型復雜、手術(shù)難度大[9]。多數學(xué)者認為骨折復位程度與手術(shù)療效密切相關(guān)，所有髖臼骨折均應爭取Ⅰ期解剖復位。但文獻報道老年髖臼骨折術(shù)中復位難度較大，解剖復位率為25%～61%[10,11]。造成此種結果的原因可能與醫師的經(jīng)驗、操作技術(shù)、骨折類(lèi)型及手術(shù)入路有關(guān)。目前常用的入路包括Kocher－Longenbech(K－L)入路、髂腹股溝入路及Stoppa入路等，雖然上述入路已較為成熟，但相關(guān)并發(fā)癥(如失血過(guò)多、膀胱破裂、股骨頭壞死等)仍難以避免。此外，老年患者的身體特點(diǎn)也是影響治療結果的重要因素。由于老年患者的身體狀況較年輕患者復雜，對手術(shù)創(chuàng )傷的耐受能力較差，因此，術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、感染及內固定失效的風(fēng)險較年輕患者明顯增高。文獻報道與ORIF手術(shù)失敗相關(guān)的危險因素包括：復位不良、年齡>40歲、髖關(guān)節脫位、股骨頭軟骨損傷、髖臼壓縮等[12,13]。這些因素在老年髖臼骨折患者中普遍存在，嚴重影響患者術(shù)后療效，因此，為提高手術(shù)成功率，醫師應根據患者的病情制訂術(shù)前計劃。目前，3D打印技術(shù)在患者的術(shù)前計劃中的作用越來(lái)越重要，3D模型有助于醫師更加清晰地判斷骨折的細節，并對術(shù)中可能存在的困難和風(fēng)險進(jìn)行預估，降低潛在手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。

　　3.2THA

　　THA是另一種常用的手術(shù)方式，但其應用存在一定挑戰性。目前THA治療老年髖臼骨折主要用于兩種情況：(1)非手術(shù)治療或ORIF失敗，需進(jìn)行延遲手術(shù)或翻修；(2)作為不適用ORIF患者的替代治療方案。THA作為老年髖臼骨折的翻修手術(shù)的主要困難包括：手術(shù)瘢痕導致解剖結構紊亂；術(shù)中可能造成致命性大出血；長(cháng)期關(guān)節活動(dòng)受限或脫位造成髖部周?chē)∪?尤其是外展肌群)攣縮，導致術(shù)后人工關(guān)節的穩定性較差；術(shù)中復位困難；骨量大量丟失導致術(shù)后股骨骨折、假體松動(dòng)的風(fēng)險增加。THA除了能夠替代髖臼結構外，其最大的優(yōu)勢在于緩解疼痛，因而尤其適用于傷前已存在較嚴重關(guān)節功能障礙或疼痛的患者。但由于THA的臨床應用存在一定局限性，因此，醫師應向患者及家屬交代病情，適當降低患者對術(shù)后髖部功能的期望。目前，內固定失敗后行全髖關(guān)節翻修術(shù)的臨床療效仍存在爭議，但多數學(xué)者認為與年輕患者相比，老年患者的手術(shù)效果更差[14]。THA的最大挑戰來(lái)源于髖臼假體的固定。目前假體類(lèi)型的選擇尚無(wú)定論，非骨水泥假體的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，但該假體對骨質(zhì)的要求較高，髖臼后壁缺損或硬化明顯的患者假體置入后穩定性較差，應謹慎應用。水泥型假體主要適用于骨質(zhì)疏松明顯的患者，術(shù)后能夠有效減少自體骨移植帶來(lái)的損傷，但缺點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間長(cháng)、血栓風(fēng)險大、骨水泥可能造成骨折延遲愈合等，因此，醫師應根據患者具體情況選擇合適的假體類(lèi)型。近年來(lái)，隨著(zhù)新一代髖臼假體的出現，THA的手術(shù)效果也明顯提高。Bellabarba等[15]通過(guò)對30例THA患者5年的隨訪(fǎng)發(fā)現，術(shù)后僅有1例進(jìn)行翻修手術(shù)。對于股骨骨量丟失較多的患者，多數學(xué)者建議應用水泥型假體進(jìn)行固定。近年來(lái)THA的臨床應用越來(lái)越廣泛，許多簡(jiǎn)單的髖臼骨折通過(guò)THA可獲得良好的臨床療效，但其對于復雜髖臼骨折的治療依然存在較大爭議。首先，關(guān)節置換手術(shù)必須進(jìn)行骨折的復位及堅強固定，這是獲得人工關(guān)節穩定的前提，但與單純關(guān)節置換術(shù)相比，這無(wú)疑增加了手術(shù)難度、軟組織損傷及術(shù)中出血。值得注意的是，由于假體替代了原有的髖臼，手術(shù)復位的目的主要是為人工關(guān)節提供良好的骨性支撐，而非追求完全解剖復位，因此，THA術(shù)中的復位要求低于單純ORIF。文獻報道，同時(shí)進(jìn)行骨折內固定及THA，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯高于單純行內固定的患者[16]。

　　總之，目前老年髖臼骨折的治療依然處在探索階段，國內外現有研究的手術(shù)效果、并發(fā)癥及病死率等方面仍有較大差異。由于老年髖臼骨折的多樣性及復雜性，醫師應嚴格掌握治療原則和手術(shù)指征，完善術(shù)前計劃，術(shù)中仔細操作，盡量恢復髖臼的匹配關(guān)系和解剖位置。此外，醫師還應了解各種手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇手術(shù)方式，以期在提高手術(shù)療效的同時(shí)盡量降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。