單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折的研究進(jìn)展

　　寰椎骨折約占脊柱骨折的1%～2%，占頸椎骨折的2%～13%[1,2,3]。穩定的寰椎骨折多可通過(guò)非手術(shù)治療獲得良好療效[4]。而對于不穩定的寰椎骨折，既往許多學(xué)者采用寰樞椎融合術(shù)或枕頸融合術(shù)進(jìn)行治療[5,6,7,8]。盡管文獻報道獲得了良好療效，但卻犧牲了上頸椎的活動(dòng)功能。為克服上述缺點(diǎn)，不少學(xué)者嘗試采用單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折，取得了良好效果[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。為了進(jìn)一步了解單椎節固定術(shù)治療寰椎不穩定骨折的相關(guān)問(wèn)題，筆者檢索PubMed數據庫1966年1月—2014年12月相關(guān)文獻，以"(atlasorC1orJefferson)andfracture"為檢索式，類(lèi)別限定為"humans"，語(yǔ)言限定為"English"，年齡限定為"adult：19＋years"，共檢出相關(guān)文獻8445篇；檢索中國生物醫學(xué)文獻數據庫(CBM)1978—2014年相關(guān)文獻，以"寰椎，骨折""Jefferson，骨折""C1，骨折"為檢索式，類(lèi)別限定為"人類(lèi)""成人"，合并上述3次檢索獲得相關(guān)文獻579篇；又以"(寰椎*骨折)＋(Jefferson*骨折)＋(C1*骨折)"為檢索式，檢索萬(wàn)方數據庫2014年12月以前相關(guān)文獻，共檢出1593篇。文獻的納入標準：(1)與寰椎單椎節固定術(shù)相關(guān)的臨床文獻；(2)與寰椎單椎節固定術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)研究、生物力學(xué)研究、三維有限元研究等基礎研究文獻。排除標準：重復發(fā)表的文獻。對所獲得的文獻進(jìn)行篩選、追蹤，最終納入英文10篇，中文4篇。筆者通過(guò)回顧文獻，分別從技術(shù)原理、固定類(lèi)型、適應證及禁忌證等方面對寰椎單椎節固定技術(shù)進(jìn)行綜述。

　　1寰椎單椎節固定術(shù)的原理

　　有關(guān)單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折已有不少文獻報道，但卻僅有很少的文獻對該技術(shù)治療不穩定寰椎骨折的原理作探討。不穩定寰椎骨折往往是指伴有橫韌帶損傷的寰椎骨折。橫韌帶是維系寰樞椎間穩定性的重要結構，一般認為橫韌帶斷裂之后寰樞椎間就會(huì )出現不穩，因而才主張進(jìn)行寰樞椎融合術(shù)。那么，既然寰樞椎間存在不穩，僅僅固定寰椎又起什么作用呢？

　　Ruf等[9]隨訪(fǎng)采用單椎節固定術(shù)治療的6例不穩定寰椎骨折患者，發(fā)現術(shù)后頸部屈伸旋轉功能接近正常，且無(wú)寰樞椎不穩的臨床表現，結合非手術(shù)治療該類(lèi)骨折的經(jīng)驗，他們推斷，寰樞椎的穩定性除依賴(lài)橫韌帶外，還很大程度上依賴(lài)于其他結構，如關(guān)節囊、翼狀韌帶等。Koller等[21]則通過(guò)體外生物力學(xué)試驗證實(shí)，對伴有橫韌帶斷裂、側塊移位的寰椎爆裂骨折模型進(jìn)行單椎節復位固定，可使模型恢復生理載荷下的寰樞椎穩定性。他們分析，該手術(shù)重建具有恢復C0-2高度和C0-2韌帶的張力帶作用，從而恢復穩定性。Li等[11]則提出"浮標假說(shuō)"理論，更詳盡地說(shuō)明了該技術(shù)之所以有效的原理。他們認為，寰椎爆裂骨折橫向的橫韌帶雖然會(huì )發(fā)生損傷，但縱向的韌帶則由于相對短縮而得以完整保留。當對寰椎側塊進(jìn)行有效復位時(shí)，C0-2的正常高度得以恢復，從而恢復C0-2間縱向韌帶的張力，縱向韌帶的張力或許能夠提供有效維持生理載荷狀態(tài)下C1-2的穩定性。之后，他們又通過(guò)體外生物力學(xué)試驗驗證了其假說(shuō)[22]。筆者認為，除上述原理外，對于伴有DickmanⅡ型橫韌帶損傷的患者，該技術(shù)可使橫韌帶附著(zhù)處撕脫的骨折塊與側塊之間的骨折縫縮小，利于骨折愈合，從而重建橫韌帶的功能，使C0-2的穩定性有望恢復至傷前水平。

　　2寰椎單椎節固定術(shù)的類(lèi)型

　　寰椎單椎節固定術(shù)按入路分為前路固定術(shù)和后路固定術(shù)，每種入路又可采用釘板固定或釘棒固定。無(wú)論是釘板固定還是釘棒固定，其本質(zhì)是大體相同的，目的均是輔助和維持骨折復位。

　　2.1前路單椎節固定術(shù)

　　前路單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折最早由Ruf等[9]于2004年報告。他們采用經(jīng)口前入路的方式，對6例不穩定寰椎骨折患者進(jìn)行復位內固定治療，其中3例采用螺釘＋加壓鋼板固定，3例采用釘棒系統進(jìn)行固定，均取得了良好效果。他們認為，與釘板固定相比，釘棒系統更易于對骨折進(jìn)行復位。筆者則認為，釘棒系統切跡高，而咽后壁組織較薄，理論上存在導致不適感及黏膜破潰的可能。2011年，胡勇等[17]采用經(jīng)口前入路釘板固定治療10例不穩定寰椎骨折患者，至2013年，他們采用該種方法治療的患者數已達20例[18]，均取得滿(mǎn)意療效。

　　2.2后路單椎節固定術(shù)

　　后路單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折則由Bohm等[10]于2006年最先報告。他們對8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎雙側側塊螺釘固定，并采用連接桿對骨折進(jìn)行復位，取得了良好效果。之后，多位學(xué)者分別采用后路釘棒系統行單椎節固定(圖1)治療不穩定寰椎骨折[11,12,13,14,16,20]。覃海飚等[15]和He等[19]則分別采用釘板系統代替釘棒系統行后路單椎節固定術(shù)(圖2)。筆者認為，釘棒系統中的螺釘釘尾切跡高，而單椎節固定保留了寰樞椎間的旋轉功能，在患者轉頸活動(dòng)時(shí)，釘尾隨著(zhù)寰椎左右旋轉，久而久之可形成滑囊，從而引起慢性疼痛。采用釘板系統則克服了釘尾切跡高的問(wèn)題。

　　采用后路釘棒系統的寰椎單椎節固定術(shù)。A.側位X線(xiàn)片示后路單椎節釘棒固定，萬(wàn)向螺釘的釘尾切跡較高；B.正位X線(xiàn)片示連接棒將左右2枚萬(wàn)向螺釘連接為一個(gè)整體

　　采用后路釘板系統的寰椎單椎節固定術(shù)。A.側位X線(xiàn)片示后路單椎節釘板固定，釘板裝置克服了釘棒裝置萬(wàn)向螺釘釘尾切跡過(guò)高的問(wèn)題；B.正位X線(xiàn)片示連接板將左右兩側的螺釘連為一個(gè)整體

　　3寰椎單椎節固定術(shù)的適應證和禁忌證

　　3.1適應證

　　寰椎單椎節固定術(shù)的適應證包括：(1)單純寰椎前后弓同時(shí)骨折伴DickmanⅡ型橫韌帶損傷者；(2)單純寰椎前后弓骨折伴橫韌帶斷裂(DickmanⅠ型橫韌帶損傷)者；(3)寰椎前弓存在2處及以上骨折者可行前路單椎節固定術(shù)。既往觀(guān)念認為橫韌帶是維持寰樞椎間穩定性的主要結構，而且橫韌帶本身一旦發(fā)生斷裂，其自身是難以修復的。因而多數學(xué)者認為，只要橫韌帶斷裂就應該行寰樞椎融合術(shù)[5,6,7,8]；也有學(xué)者明確指出，合并DickmanⅠ型橫韌帶損傷系單椎節固定術(shù)的禁忌證[16]。但新近的生物力學(xué)試驗均證明，單椎節固定術(shù)可通過(guò)恢復縱向韌帶的張力帶作用，進(jìn)而恢復生理載荷下的寰樞椎間的穩定性[21,22]。大量的臨床資料已表明，對不穩定寰椎骨折患者采用單椎節固定術(shù)恢復C0-2的正常高度后，隨訪(fǎng)沒(méi)有患者發(fā)生寰樞椎失穩[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。基于以上證據，筆者認為，單純寰椎前后弓骨折伴橫韌帶斷裂(DickmanⅠ型橫韌帶損傷)者可通過(guò)單椎節固定術(shù)獲得滿(mǎn)意療效。單純的寰椎前弓2處及以上骨折是否需要手術(shù)仍存在爭議。有學(xué)者認為該類(lèi)骨折即使橫韌帶完整，由于存在前弓無(wú)法再限制齒突骨折前移而導致寰椎向后脫位的可能性，也應被視為不穩定骨折，應采取手術(shù)治療[23]。總之，前路單椎節固定術(shù)的確可以完美地修復這種骨折，故筆者認為，單純的寰椎前弓2處及以上骨折也系前路單椎節固定術(shù)的適應證之一。

　　3.2禁忌證

　　禁忌證包括：(1)合并齒突骨折等致使寰樞椎不穩者；(2)合并寰枕關(guān)節不穩者；(3)寰椎側塊粉碎骨折難以置釘者。需要指出的是，當寰椎前弓存在2處及以上骨折時(shí)，不適合行后路單椎節固定術(shù)；但后弓多處骨折卻并非前路單椎節固定術(shù)的禁忌證。

　　4總結與展望

　　目前單椎節固定術(shù)治療不穩定寰椎骨折取得了良好的療效。其治療原理也得到了初步的闡釋?zhuān)赐ㄟ^(guò)對骨折的復位恢復了C0-2的高度，從而恢復縱向韌帶的張力帶作用，使得寰樞椎間的穩定性獲得重建。然而，相關(guān)的報道及臨床經(jīng)驗相對而言仍然較少，遠期療效仍有待觀(guān)察。縱向韌帶的張力帶作用雖然可以即刻重建生理載荷下的寰樞椎穩定性，但其是否能夠長(cháng)期維持足夠的穩定性仍有待觀(guān)察。鑒于目前臨床資料較少，該技術(shù)的適應證及禁忌證仍有待進(jìn)一步明確。總之，該術(shù)式治療不穩定寰椎骨折的療效已獲得初步證明，但仍遠不是成熟的技術(shù)，尚有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究和探討。