重視脊柱特殊類(lèi)型感染問(wèn)題

　　以脊柱結核為例，雖然前些年我國肺結核發(fā)病率呈下降趨勢，但受人口增加、人口老齡化、耐藥菌、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)傳播等現狀的影響，全球結核病卷土重來(lái)，骨關(guān)節結核患者數量呈明顯上升趨勢。

　　骨與關(guān)節結核是最常見(jiàn)的肺外繼發(fā)結核，占結核病總人數的3%，發(fā)病率最高的是脊柱結核，約占50%。天津醫院報告的一組病例中，3587例骨關(guān)節結核，脊柱結核占1696例(47.2%)。另有很多國內文獻報道，其發(fā)病率占骨關(guān)節結核的37%～53%。脊柱結核中絕大多數是椎體結核，占脊柱結核的99%，椎體附件結核僅1%左右。

　　脊柱結核發(fā)病的趨勢有兩大特點(diǎn)：

　　(1)多發(fā)于貧困地區，我國農村及西部地區較城市及中東部地區發(fā)病率更高；

　　(2)老年結核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，老年性脊柱結核發(fā)病率呈現逐漸增高的趨勢。20世紀70～80年代報告50歲以上的脊柱結核患者占比7.2%，而2000年的病例報告占比達到28.1%。由此可見(jiàn)，盡管隨著(zhù)醫療水平不斷提高，對抗結核藥物研究也不斷深入，但脊柱結核確實(shí)是在無(wú)聲息地卷土重來(lái)了，而且并未引起大眾的重視，也沒(méi)有得到衛生行政部門(mén)的關(guān)注和政府資源的傾斜。因此，脊柱結核病必須引起我們的特別關(guān)注。

　　對此，我們不僅要注意結核發(fā)病率的攀升，還有認真面對貧困人口和老年人口脊柱結核帶給我們的新挑戰。

　　來(lái)自貧困地區的脊柱結核病例的特點(diǎn)是：

　　(1)診斷較晚，病情重，進(jìn)展快；

　　(2)患者的體質(zhì)和營(yíng)養狀態(tài)差，免疫能力低下；

　　(3)接受過(guò)非系統的抗結核藥物治療或因經(jīng)濟原因導致治療斷續，因此導致對一、二線(xiàn)藥物均耐藥；

　　(4)由于不能堅持1年以上的系統藥物治療或因營(yíng)養狀態(tài)不能改善，導致病灶復發(fā)或反復復發(fā)。

　　老年性脊柱結核的特點(diǎn)：

　　(1)臨床病例變化輕，早期不易發(fā)現，老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕。老年結核患者結核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6%，顯著(zhù)低于成人組的86.2%。大多數患者在疾病較重時(shí)癥狀和體征才顯現，甚至出現神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。

　　(2)合并多種疾病，最常見(jiàn)的是糖尿病和心血管疾病，導致病情嚴重兇險，多數患者無(wú)法接受手術(shù)治療。

　　另外，還有一個(gè)值得關(guān)注的特點(diǎn)是非典型的脊柱結核越來(lái)越多，非典型脊柱結核特點(diǎn)是有脊髓壓迫征，缺乏椎體病變的X線(xiàn)表現。此種病變相對少見(jiàn)，影像學(xué)表現易與低度的化膿性感染、布氏桿菌與鐮狀細胞脊柱炎、棘球蚴病、淋巴瘤相混淆，并且在早期有更多的神經(jīng)并發(fā)癥，故診斷治療困難。非典型病變可能表現為椎管內結核樣肉芽腫，波及神經(jīng)弓，可呈手風(fēng)琴樣椎體塌陷或椎體間橋接樣硬化。硬膜外、硬膜內或髓內間隙的肉芽樣病變壓迫脊髓出現腫瘤樣病變，而無(wú)明顯的放射學(xué)表現，硬膜外病變沒(méi)有骨質(zhì)破壞或僅有微小的椎體病變。放射學(xué)檢查難以診斷。借助MRI可以明確病變，一項對整個(gè)脊柱MRI掃描研究發(fā)現，多節段脊柱病變發(fā)生率在16.3%～71.4%。硬膜外出現T2加權像高信號彌散，T1加權像低信號提示硬膜外液體壓縮。干酪樣組織及肉芽組織異質(zhì)化在T1、T2像上均為高信號。

　　布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患疾病，主要流行于牧區，但是近年來(lái)，隨著(zhù)人們生活水平、生活方式、人口流動(dòng)性增加，特別是肉類(lèi)和乳制品在國人飲食占比的增加，其發(fā)病已經(jīng)從以職業(yè)相關(guān)性疾病為主變成以由食物引起的疾病為主，因而發(fā)病率有所增加，發(fā)病區域更加廣闊。該病常侵襲脊柱，引起布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎無(wú)特異性的臨床癥狀與體征，僅靠臨床表現診斷較困難，容易與脊髓型頸椎病、頸椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出、化膿性脊椎炎、脊柱結核等疾病混淆，極易發(fā)生誤診。布氏桿菌性脊柱炎的X線(xiàn)和CT表現與脊柱結核、腰椎退行性病變相似，缺乏特異性。MRI可用來(lái)及早發(fā)現椎間盤(pán)炎性改變、椎間隙的變窄、神經(jīng)根的受壓情況和脊柱周?chē)浗M織炎性改變。另外，由于醫生對此病的認識不足，

　　臨床上對布氏桿菌性脊柱炎誤診并因此延遲治療的病例仍比較多。目前文獻報道關(guān)于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)及藥物治療遠期效果不確定，且病例數少、隨訪(fǎng)時(shí)間短，對于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療后的復發(fā)情況，需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)，以便對布氏桿菌性脊柱炎患者進(jìn)行更加合理的分析，制訂個(gè)性化的治療方案，正確掌握手術(shù)適應證，避免手術(shù)對患者造成過(guò)多損傷。