目前西醫對許多疾病都有“診療指南”、“專(zhuān)家共識”或“臨床路徑”，但臨床上即使是這些指南的制定者之間面對同一患者采用的具體實(shí)施方案也往往不同，療效自然有異，可見(jiàn)臨床醫學(xué)思維的重要性。

與西醫不同的是，中醫臨床選方用藥的個(gè)性化特征更強——三因（因人、因地、因時(shí)）制宜和辨證論治最能反映中醫治療的個(gè)性化特點(diǎn)，并且不同中醫大夫由于其學(xué)術(shù)背景、臨床經(jīng)驗等多方面的不同，同一時(shí)間地點(diǎn)面對同一患者所開(kāi)出的處方用藥也往往有異——面對同樣的復雜病證能夠獲效的方藥未必只有一個(gè)正確答案。本文想說(shuō)的是：中醫臨床處方用藥思維的層次問(wèn)題。

1、死法死用

死法死用，是指執某種治法，或固定處方治某些特定對象的特定病證。

這類(lèi)中醫常見(jiàn)于初學(xué)者或沒(méi)有系統學(xué)過(guò)中醫的人，或只讀過(guò)方書(shū)而對醫書(shū)涉獵較少之人。比如，民間常有人憑一個(gè)“祖傳秘方”就可“走江湖”，病人之間也常常互相傳抄一些偏方、驗方，這往往屬于專(zhuān)方治專(zhuān)病，用得好有時(shí)候也能獲得良效，例子很多。

曾見(jiàn)到一些骨折不愈患者依據傳說(shuō)到找到某地民間中醫，后者給患者采用老母雞加中藥大鍋煎煮后外用，或對于肝硬化腹水患者給予幾粒黑藥丸讓患者服后瀉下稀水樣便而使腹水減少，或對于黃疸采用發(fā)泡療法使其皮膚流出黃水之類(lèi)，其實(shí)這些方法古書(shū)上都有記載，取來(lái)一用而已。

而初學(xué)中醫者喜歡從教科書(shū)上或其他醫書(shū)上找來(lái)偏方一個(gè)，在臨床上尋找相應病人，背會(huì )了幾個(gè)經(jīng)方方證就來(lái)應對臨床復雜性問(wèn)題，辨證分型論治的教學(xué)方法容易誤導初學(xué)者死法死用，臨床療效顯然難以取得上佳，被前人稱(chēng)為：執方尋病，正所謂：讀方三年，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用。

宋·葉夢(mèng)得《避暑錄話(huà)》記載了蘇軾濫用“圣散子”的后果：“宣和后，此藥盛行于京師，太學(xué)諸生信之尤篤，殺人無(wú)數。”因為圣散子以溫藥為主治療寒疫自然有效，但因蘇軾之文學(xué)政治盛名，而將之用之于瘟疫致使殺人無(wú)數，正是執死方治活病的典型案例。

死法死用的典型例子還有“胡萬(wàn)林重用芒硝”案。90年代我曾買(mǎi)下柯云路所寫(xiě)《發(fā)現黃帝內經(jīng)》品讀——讀后方知是書(shū)實(shí)在不該買(mǎi)，從中知道了胡萬(wàn)林在西北地區用芒硝可以治百病，但到了中原卻致死多人，而因非法行醫被取締并在獄中沉寂了十多年，最近網(wǎng)傳胡萬(wàn)林再次因此弄出人命。

沒(méi)想到這十多年過(guò)去了胡萬(wàn)林居然還沒(méi)有好好讀讀中醫，反倒是依然依據他那老法子。至于日本人用小柴胡湯治療各種肝病更是屬于“死法死用”之列——東洋鬼子再自作聰明也只能學(xué)到中華傳統文化的皮毛而已。

2、死法活用

死法活用，是執某種治法或經(jīng)典名方、驗方不變，但能靈活配伍加減，或靈活選擇適用范圍。

這類(lèi)中醫通常是既熟知某種治法應用原理，又掌握相應方藥變通技巧——如讀過(guò)《傷寒雜病論》或其他名家醫書(shū)，并在臨床上積累了一定的經(jīng)驗，能夠以某法某方為基礎隨證加減用藥，或能夠擴大該法該方的適用范圍，療效較第一層次明顯提高。

過(guò)去曾聽(tīng)說(shuō)過(guò)某些地方中醫被人稱(chēng)為“張柴胡”、“李桂枝”等既屬此類(lèi)——以一張小柴胡湯或桂枝湯，隨癥加減，靈活用藥，大大拓寬了該方的臨床應用范圍，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土小有名氣。

張仲景之桂枝湯加減和柴胡劑都有加減數法、李東垣補中益氣湯二十八種加減法等，皆可屬于死法活用的范例。所以，現代人學(xué)經(jīng)方，應從經(jīng)方到經(jīng)方類(lèi)方，從而上升到死法活用的層次。如果按一些經(jīng)方家所說(shuō)經(jīng)方只能加不能減并無(wú)道理可言——仲景本人正是通過(guò)活潑潑的加減而使112方變成397法，對經(jīng)方的活用善用當屬葉天士了。

至于近年來(lái)最富爭議的火神派，一般火神派的學(xué)習者其實(shí)只是死法死用——據說(shuō)某著(zhù)名火神家到某地中醫院會(huì )診五例病人時(shí)，在每位患者床前都脈診良久良久，并且在開(kāi)方前更是沉思良久良久，但結果卻開(kāi)出的幾乎是同一張扶陽(yáng)方，異病同治乎？實(shí)際上是死法死用。

品讀鄭欽安、吳佩衡、祝味菊、范中林等火神名家則實(shí)際上都是死法活用。所以，有人曾謂：敢用、廣用附子算不上火神派，善用附子才是扶陽(yáng)家。不無(wú)道理。

后世已難以想象在仲景之前甚至比如華佗是怎樣選法用方的了，孫思邈《千金要方》等幾位著(zhù)名實(shí)用，但當時(shí)那個(gè)時(shí)代究竟是怎么用方的已無(wú)所考。

3、活法死用

活法死用，是指在掌握中醫理論和多種不同治法的基礎上，靈活的應對一定之病證。方法雖活而應用起來(lái)是卻有相應的技巧、原則或規范（此處的“死用”實(shí)為褒義），這已屬圓機活法的水平了。

在張仲景之前的幾千年，中醫已經(jīng)形成了很多有效驗方，但如何應用這些來(lái)自于數千年經(jīng)得起療效考驗的方藥成為難題。歷史賦予張仲景的機緣是遇到了張伯祖和《湯液經(jīng)》及其世事人生歷練，而賦予仲景的歷史責任之一就是“博采眾方”，使之推廣應用而濟世活人，把自己在臨床應用過(guò)程中積累的成敗得失如實(shí)的記載下來(lái)，而成《傷寒雜病論》一書(shū)。

《傷寒論》中397法，113方，連同《金匱要略》252方，總計只有300張左右的經(jīng)方由于其療效可靠、配伍合理、法度嚴明、主治明確、結構規范之傳世良方。張仲景之于中醫的意義在于能夠執這些有限的經(jīng)方，活用到各種外感內傷急難重危病證過(guò)程中，做到“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這正是活法死用。

張仲景完美的把有限的治法方藥應對于無(wú)限的臨床復雜多變的各種病證，做到了“死法活用”和“活法死用”的有機結合，故成為后世歷代醫家學(xué)習之楷模，堪稱(chēng)“醫圣”誠不為過(guò)。

4、活法活用

活法活用，是指能從整體、動(dòng)態(tài)的視角面對人體生命健康與疾病狀態(tài)，深諳中醫立法制方原理，和古今中外各種有效方法，做到天人合一、三因制宜、標本緩急，或治人，或治病，或治證，或治癥，或治體質(zhì)，或一法直指病的，或數法數方臨機應證組合。

臨證選法用方用藥能夠隨機應變，組成施治的處方雖然只有幾味并不起眼的常見(jiàn)藥物，卻能夠抓住復雜疾病狀態(tài)過(guò)程中的核心或關(guān)鍵所在，把握疾病發(fā)展的全局，或步步為營(yíng)，或攻或守，或攻守兼備，落筆便是名方，出招便能制勝。

活法活用，可謂是手中無(wú)劍，心中有劍。其精神體現在《黃帝內經(jīng)》之中，但后世醫家鮮有能夠踐行，許多名醫往往只是在某些時(shí)候，或某些方面做到了活法活用。

相對而言，葉天士可稱(chēng)活法活用的代表性中醫大家。但后人眼中的葉天士，往往容易走向極端，要么認為葉天士是溫病大家，要么認為葉天士是雜病大家，要么認為葉天士是真正的經(jīng)方大家，要么認為葉天士用藥小方輕靈為其常——四兩撥千斤，要么認為小方輕靈為其短——不痛不癢。

世人不知葉天士以高出常人的心智，不僅僅有家傳，更有親拜17位名醫為師的事實(shí)，不僅諳熟《黃帝內經(jīng)》之旨，更精通《傷寒雜病論》，更還飽讀前賢歷代中醫各家，而能融會(huì )貫通（當然這還得益于其與張仲景所處的時(shí)代背景有所不同）。

遵王子接謂“蓋醫之精義，皆具于書(shū)”，葉天士提出：“蓋病有見(jiàn)證，有變證，有轉證，必當灼其初終轉變，胸有成竹而后施方”，更提出“自古醫書(shū)以備，學(xué)者神而明之，臨機應變，治病有余”，葉天士在病案中能夠常說(shuō)“用某某法”的原因在于他掌握了古今許多治病妙法，臨證隨機拿來(lái)一用而已。可惜后人能夠讀懂葉天士的病案實(shí)在是少之又少。人們稱(chēng)葉天士為神醫并非偶然。

西醫的各種診療規范或臨床路徑可以說(shuō)是“死法死用”的典范——因而學(xué)習西醫遠比學(xué)習中醫輕松得多，但高水平的西醫專(zhuān)家往往能夠將之做到“死法活用”，其區別所在就是思維層次的不同。可惜當下大多數西醫專(zhuān)家滿(mǎn)足于與病人相對片刻開(kāi)藥了事，這自然永遠達不到真正高水平專(zhuān)家的層次。

縱觀(guān)上述四種中醫臨床思維層次，前兩種尤其是第二個(gè)層次的中醫最容易形成某某流派，第三、第四層次則難以劃分到什么派別。張景岳雖飽讀醫書(shū)，但仍在脫離前兩個(gè)層次的思維水平，所以未能脫離溫補派之列。張仲景、葉天士的臨床思維在第三、第四層次水平，所以只能歸屬辨證論治派。近代的蒲輔周等名家也是如此。

在我看來(lái)，以上中醫臨床處方用藥思維的四個(gè)層次之于當今，最值得學(xué)習、推廣或追求的并非“活法活用”，而是“死法活用”和“活法死用”。這是因為，較之于“活法活用”而言能否能夠易學(xué)易用很重要。

死法死用并非沒(méi)有可取之處，但臨床療效要獲得最大限度的提高，必然要從“死法死用”走上“死法活用”和“活法死用”的層次，后者更應當成為人們追求的目標，二者只要用心和堅持學(xué)習就能夠掌握和應用，在當今醫患關(guān)系的背景下，活法死用尤顯得更為重要。

不知各位所見(jiàn)如何？