經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時(shí)，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來(lái)易被誤診為咯血，須仔細檢查鼻腔發(fā)現病變和出血點(diǎn)。止消化道嘔血與咯血有時(shí)鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史。　
咯血是臨床常見(jiàn)癥狀應進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細鑒別診斷：
呼吸系統疾病
1.肺結核
咯血是肺結核患者常見(jiàn)的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結核診料的線(xiàn)索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結核咯血顏色為鮮紅色。　
肺結核患者多見(jiàn)青壯年人患者多同時(shí)出現全身不適，疲乏無(wú)力，食欲缺乏體重減輕，午后低熱，盜汗脈塊等全身中毒癥狀。　
肺結核的體征不同類(lèi)型和不同病期而各不相同。典型的體征有患側呼吸運動(dòng)減低，觸診震顫增強叩診呈濁音，聽(tīng)診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。　
病灶的炎癥程度，結核菌素試驗對兒童診斷有一定的價(jià)值。　
X線(xiàn)檢查X線(xiàn)檢查在肺結核的診斷上有很高的價(jià)值，大致表現有：斑點(diǎn)結節狀，密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶；云霧狀或片狀，密度較淡，邊緣完整密度不均勻的球形病灶；具有環(huán)形邊界透亮葋的空洞形成。
支氣管鏡檢查直視下可見(jiàn)支氣管結核病灶，刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結核菌和瘤細胞或咬檢進(jìn)行組織學(xué)檢查可明確診斷。　
根據病史臨床表現，體征，X線(xiàn)痰結核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難。　
2.支氣管擴張
咯血是支氣管擴張的常見(jiàn)癥狀，文獻報告約90%患者不同程度的咯血。少者數口多者每次達500ml以上，為鮮紅色。　
患者多為青壯年病程較長(cháng)，常有慢性咳嗽，咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時(shí)期患過(guò)麻疹，百日咳、支氣管肺炎等病癥患者病程雖長(cháng)，但全身情況比較良好，咯血后常不發(fā)熱止血也較快，咳嗽、咳痰常與體位有關(guān)晨起或臥床后咳嗽加劇，咳痰量增多，痰量多者可達數百毫升痰液靜置后可分為3層，上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液下層為膿液及細胞碎屑沉渣。　
體檢患者胸背下部可聽(tīng)到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指（趾）。　
X線(xiàn)檢查一般患者X線(xiàn)平片上極少有征象。重度患者胸片顯示一側或雙側下肺紋理增粗，絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見(jiàn)有小的液平面。支氣管造影確定擴張的部位，范圍形狀并可決定治療方案。
3.肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見(jiàn)。本病多見(jiàn)國性老年患者，約20%患者血痰是第一個(gè)癥狀。　
根據病史咳嗽，咳痰，咯血等癥狀X線(xiàn)檢查，支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理，細胞學(xué)檢查可以確診。　
4.肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時(shí)間咳出大量膿痰時(shí)患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。
慢性肺膿腫體溫常不升高，中毒癥狀亦少，咳膿血痰或膿痰較多有臭味，每天可達300ml以上，患者呈慢性病容貧血，消瘦，萎靡有杵狀指。　
實(shí)驗室檢查急性肺膿腫白細胞計數增高，中性粒細胞增加，慢性肺膿白細胞拉加不明顯而有輕度貧血。痰涂片和培養可做出細菌學(xué)診斷和藥敏試驗，選用敏感的抗生素治療。　
X線(xiàn)檢查病變初期為片狀濃密陰影，后漸向周?chē)谓M織擴展，而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內壁光滑，常有液平，膿腔周?chē)醒装Y浸潤后期膿腔漸縮小，炎潤漸消退，最后形成少許條索狀陰影而痊愈　一般根據急性發(fā)病史臨床表現、X線(xiàn)檢查，痰細菌學(xué)檢查和診斷斷性治療診斷不困難。　
5.慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時(shí)也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內自行停止，但又易于復發(fā)體征，X線(xiàn)及痰液檢查常無(wú)特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續少量咯血時(shí)須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷。　
6.肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血。　
肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見(jiàn)，有時(shí)血量在20ml以上，病期2~3d以后轉的銹色痰。　
肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。
流感病毒性肺炎常反復小量咯血，　
肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色。　
7.肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見(jiàn)于老年，幼兒或體弱營(yíng)養不良的患者，X線(xiàn)易與化膿性肺炎及肺結核相混良的患者X線(xiàn)易與化膿性肺炎及肺結核混淆，痰液中找到直菌或血清反應陽(yáng)性可確診。　
8.肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來(lái)自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺內片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養體。　
9.肺吸蟲(chóng)病
本病有嚴格的地區性，多流行于浙江、福建四川等地區。患者都曾在病區進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長(cháng)期的反復咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細胞增多，X線(xiàn)有時(shí)能見(jiàn)浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲(chóng)皮內抗原體試驗陽(yáng)性或痰中找到肺吸蟲(chóng)卵即能確診。　
10.肺包蟲(chóng)病
是由絳蟲(chóng)蚴寄生人體肺內所引起，早期可無(wú)癥狀，囊腫增大合并感染時(shí)則出現咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線(xiàn)可見(jiàn)肺內呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現一半月形帶本病流行于我國西北和內蒙古地區包蟲(chóng)抗原皮內試驗及補體結合試驗對診斷有重要意義。　
11.支氣管結石　
可能來(lái)自某些肺部病變的結石如肺結核，淋巴結結核，異物錯構瘤放線(xiàn)菌病，肺膿腫等。　
臨床表現主要是干咳反復的咯血，或有咳出結石史。咯血量通常為痰中帶血或小量咯血但有的病例可有大咯血，如結石阻寒支氣管可伴有喘鳴、呼吸困難等癥狀繼發(fā)感染而發(fā)熱、咳嗽，咳痰等查體在梗阻的部位可聽(tīng)到局限性哮鳴音，伴感染后可聽(tīng)到羅音。
X線(xiàn)檢查可發(fā)現有支氣管結石陰影以后膈中葉根部較為多見(jiàn)，結石遠羰有時(shí)可發(fā)現肺、不張或肺部感染支氣管造影可發(fā)現支氣管梗阻遠端有鈣化影，支氣管鏡檢查對診斷也有一定幫助。　
X線(xiàn)胸片上如炎癥病變相應部位有鈣化結節炎癥消退后而咯血不止者，則支氣管結石的可能性甚大。　12.塵肺
是肺職業(yè)病，可分為矽肺，矽酸鹽肺滑石肺，肺鐵未沉著(zhù)癥等，其臨床表現主要有胸痛呼吸困難，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，診斷主要依據職業(yè)及肺部X線(xiàn)表現。　
13.亞性腫瘤肺轉移
惡性腫瘤轉移至肺部時(shí)常可引起咳嗽，咳痰，咯血等癥狀絨毛膜上皮癌、睪丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉移支肺部引起咯血癥狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌肝癌，結腸直腸癌，前列腺癌精原細胞瘤和類(lèi)癌等也可能轉移到肺部。　
X線(xiàn)檢查惡性腫瘤轉移常為多發(fā)性，單發(fā)性者少見(jiàn)。多發(fā)性乾為圓形卵圓形、粟粒狀，大小相仿邊緣不整，發(fā)展較快。一般原發(fā)灶不易診斷須仔細設法尋找。　
14.良性支氣管瘤
良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等多發(fā)生于30~40歲的人中，多見(jiàn)于女性，因為腫瘤生長(cháng)緩慢臨床癥狀可延續多年，早期無(wú)任何癥狀，或僅有干咳或氣喘并在遠端發(fā)生感染或支氣管擴張。　X線(xiàn)檢查良性支氣管瘤，最常見(jiàn)的是支氣管腺瘤典型的X線(xiàn)征為肺部附近有圓形或類(lèi)圓形陰影，密度均交一致邊緣銳利，體層攝片更易于發(fā)現。　
支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細胞學(xué)檢查無(wú)助于診斷。
心血管系統疾病
1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄
因為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細管內壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時(shí)常咳出粉紅色泡沫樣痰。根據心臟病史，心臟聽(tīng)診心尖區舒張期雜音X線(xiàn)顯示左心房擴大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖出現“城垛樣“圖形。　
2.肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。臨床表現患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細弱，心率增快心前區奔馬律，肺內有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。　
X線(xiàn)檢查肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準備。　
放射性核素掃描大有助于診斷。　
3.肺動(dòng)靜脈瘺
肺內先天性血管畸形，多在青年時(shí)期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復咯血胸前區痛，發(fā)紺等，因病程長(cháng)患者表現貧血的癥狀。　
查體時(shí)發(fā)現可在病變部位聽(tīng)到邊疆性收縮期雜音。發(fā)紺，杵狀指和貧血的癥狀。　
X線(xiàn)檢查發(fā)現密度均勻邊界清楚的團塊陰影，病灶內偶有很少的鈣化，陰影隨深吸氣擴大深呼氣縮小。　肺動(dòng)脈造影MRI檢查可清楚地了解動(dòng)靜脈瘺的位置，單發(fā)或多發(fā)，也可為手術(shù)作好準備。
全身性疾病及其他原因
血液病　
某些血液病如血小板結減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴重的出血，多見(jiàn)幼兒發(fā)病　
急性傳染病　
1.肺出血型鉤端螺旋體病
肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數患者起病急驟有惡寒或寒戰，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類(lèi)似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著(zhù)但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽(tīng)到濕性啰音。　
X線(xiàn)胸片呈現雙側肺野斑片狀模糊陰影以中、下野為著(zhù)。病原學(xué)和血清學(xué)檢查可以確定診斷。　
2.流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲(chóng)媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰，高熱開(kāi)始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見(jiàn)于病3~5d，結膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見(jiàn)于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見(jiàn)，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。　
患者發(fā)熱持續約5~6d退熱后癥狀而加重，有的甚至出現休克，為此病的重要特征之一。　
實(shí)驗室檢查血小板計數，大多數減少，流行性出血熱抗體（EHF-AB）滴度常達1：1280以上有助于診斷。　根據流行季節（多在5~6月份）流行地區發(fā)熱，出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實(shí)驗室檢查，診斷并不困難。　
3.白寒病
本病以慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現多樣化和反復作為特征。臨床上主要表現阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結節性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動(dòng)脈炎的表現，肺部血栓性動(dòng)，靜脈炎可引起咯血。　
本病的表現復雜尤其是不典型的病例，診斷較為困難，而反復發(fā)作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見(jiàn)的癥狀對提示診斷有重要的幫助。　
4.結締組織病
其中系統性紅斑狼郊和結節性多動(dòng)脈炎偶可發(fā)生咯血。因為這類(lèi)疾病常累及臟器和系統的損害，臨床表現多種多樣極為復雜。系統性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現，常累及腎、心肺、肝、消化系統神經(jīng)系統、眼、骨骼淋巴結等，并多次自行緩解和惡化。結節性多動(dòng)脈炎約25%的口才出現多形性結節樣皮損，患者常有不規則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血。　
活檢可明確診斷。　
5.肝出血—腎炎綜合征
病因不明，多見(jiàn)于男性青年，病程數月至一年預后不良。臨床表現間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時(shí)也伴有腎功能損害，表現為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變。　
腎活栓免疫熒光檢查發(fā)現抗腎小球基底膜抗體則診斷確定。　
6“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財期相應的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異常現象罕見(jiàn)，原因未明有人認為體內雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內膜異位也引起此現象，但更為罕見(jiàn)。對于此種異常咯血現象經(jīng)過(guò)長(cháng)期觀(guān)察和細致檢查而不能發(fā)現其他原因咯血時(shí)方可診為“替代性月經(jīng)”。
診斷注意事項
1.忌不與吐血及口腔、咽、鼻出血相鑒別
咯血、嘔血及口腔、咽、鼻出血最后均經(jīng)口而出，不注意鑒別，容易導致誤診誤治而貽誤病情。咯血多血色鮮紅，血中夾有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉癢、胸悶等癥狀；嘔血血色多呈咖啡色，常夾有食物殘渣，大量嘔血時(shí)亦可見(jiàn)鮮紅色血，但大多呈黑色，且嘔血之前多有胃腸道不適、疼痛、惡心等癥狀；口腔、咽部出血可見(jiàn)到出血部位，不難鑒別；鼻腔后部出血時(shí)容易誤診為咯血，在疑診鼻腔后部出血時(shí)，應及時(shí)作鼻腔鏡檢查以確診。
2.忌根據出血量的多少來(lái)判斷原發(fā)疾病的輕重
一般一日咯血量在100ml以下為小量咯血，100~300ml為中量咯血，300ml以上稱(chēng)為大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必須引起重視。但臨床上咯血量的多少與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致，如肺癌病人以痰中帶血或少量咯血為多見(jiàn)，因此，不能因為咯血量少而認為原發(fā)疾病輕。
3.忌忽視他臟致病，多從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機制
咯血總由肺絡(luò )受損所致，病位在肺，臨床辨證，常常容易局限于從肺分析，而忽視從脈癥綜合分析來(lái)明確病變所在臟腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，腎水不足、肺失滋潤、致水虧火旺，均可導致肺絡(luò )受損而咯血，其病變臟腑主要在肝、腎。另外，臨床上咯血多以陰虛燥熱為多見(jiàn)，在辨證時(shí)，亦常常偏執于從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機制，如氣不攝血等可能。皆從肺、從陰虛燥熱等常法考慮，有時(shí)抓不住疾病的本質(zhì)。
4.忌不親自了解出血性狀
對于咯血患者，醫師首先應親自觀(guān)察咯出血液的性狀，掌握第一手資料，不能只根據患者或家屬的訴說(shuō)來(lái)判斷。在觀(guān)察血液的性狀時(shí)，應注意估計出血量，血液中是否夾有泡沫、痰液或食物殘渣，如為大量鮮血，還要進(jìn)一步觀(guān)察大便的顏色，以初步明確出血部位及出血量，便于進(jìn)一步選擇有針對性的檢查。
5.忌忽視病史、癥狀及必要的輔助檢查
①痰液的性狀：對于咯血患者，醫師一般會(huì )注意了解血液的性狀，而往往忽視觀(guān)察痰液的性狀。對痰液性狀的觀(guān)察，有助于疾病的診斷。咯血伴有大量膿痰，多見(jiàn)于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核，典型時(shí)將24小時(shí)痰液靜置后可分為3層：上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿及壞死組織。粘液性痰多見(jiàn)于支氣管炎、肺炎，漿液性痰多見(jiàn)于肺瘀血、肺水腫，鮮紅血絲痰多見(jiàn)于結核病初期或病灶擴散期，粉紅色漿液痰多見(jiàn)于肺水腫，鐵銹色痰多見(jiàn)于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多見(jiàn)于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味，晚期惡性腫瘤患者的痰液多呈惡臭味。
②年齡：青少年咯血多見(jiàn)于肺結核、支氣管擴張癥，二者均可出現反復咯血。肺結核患者常伴有反復發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染療效不理想，可有長(cháng)期低熱、潮熱、盜汗等癥狀；支氣管擴張癥則咳大量膿性痰，典型痰液為分層痰。結合X線(xiàn)胸片一般有助于二者的鑒別，但臨床上診斷肺結核X線(xiàn)胸片存在多變因素，尤其是病變部位位于非好發(fā)部位或分布不典型時(shí)，X線(xiàn)胸片診斷比較困難；支氣管擴張癥亦約有10%的患者X線(xiàn)胸片無(wú)異常改變。在疑診上述疾病而X線(xiàn)胸片又不支持時(shí)，應進(jìn)一步行有關(guān)檢查，如胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影等。中老年人咯血且過(guò)去健康狀況良好者，應警惕支氣管肺癌的可能，對于中老年人中有長(cháng)期吸煙史的男性患者容易受到重視，但近年來(lái)40歲以后不吸煙的女性患者肺癌的發(fā)病率明顯增加，應予重視。另外，老年人中肺結核的患病率或復發(fā)率有升高趨勢，且有時(shí)從癥狀、體征、X線(xiàn)胸片表現與肺癌難以區分，必須進(jìn)一步作胸部CT檢查、痰結核菌檢查及脫落細胞檢查等，必要時(shí)可作支氣管鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。
③發(fā)病：急性發(fā)病，伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、偶有痰中帶血者，多為急性氣管-支氣管炎、肺炎；伴高熱、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液膠痰，有時(shí)痰中帶血或中等量咯血者，多見(jiàn)于急性肺膿腫。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中帶血者，多見(jiàn)于慢性支氣管炎，而反復咯血者，多見(jiàn)于肺結核、支氣管擴張癥、肺癌、二尖瓣狹窄等。反復咯血伴咳嗽、呼吸困難，數周或數月后出現血尿、蛋白尿、腎功能衰竭者，多為肺出血-腎炎綜合征，此病雖然少見(jiàn)，但病變進(jìn)展迅速，預后差，本病以肺出血為首發(fā)癥狀者達80%。
④既往史及個(gè)人史：在考慮因心臟疾病，如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫時(shí)，應詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心臟病史，平時(shí)有無(wú)心悸胸悶、呼吸困難等癥狀；年幼時(shí)患麻疹、病毒性肺炎，此后長(cháng)期反復咳嗽、咯痰、咯血者，應考慮支氣管擴張癥；一月內有疫區接觸史，出現血痰或大量咯血，伴寒戰、高熱、全身酸痛者，應考慮鉤端螺旋體病；到過(guò)肺吸血蟲(chóng)病流行區，有食生蟹、刺菇史，出現咳嗽、胸痛、痰中帶血、氣急、發(fā)熱者，應考慮肺吸蟲(chóng)病。
⑤其他部位出血：咯血時(shí)伴身體其他部位出血者，應考慮血液病的可能，如血小板減少性紫癜、白血病等，須進(jìn)一步行血液病方面的有關(guān)檢查以確診。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困難、關(guān)節病變、皮膚紫癜等癥狀者，應考慮肺血管炎的可能；因女性患者咯血與月經(jīng)周期密切相關(guān)者，應考慮有無(wú)替代性月經(jīng)的可能等。
6.警惕咯血窒息的發(fā)生
大咯血窒息一旦發(fā)生，死亡率極高，因此，必須分析有無(wú)咯血窒息發(fā)生的可能，以便在咯血窒息發(fā)生時(shí)，能及時(shí)作出判斷，及時(shí)救治。
①容易發(fā)生咯血窒息的可能因素：肺部廣泛病變、肺功能低下者；嚴重的肺結核、支氣管擴張、肺癌患者；慢性消耗性疾病，體質(zhì)衰弱者；高度精神緊張者；體位不當，呈頭高位、半臥位、坐位者。有上述因素的患者，醫師應有高度的責任感，警惕咯血窒息的發(fā)生。
②咯血窒息的臨床表現：咯血病人咯血突然中斷或血液流出不暢，伴突發(fā)胸悶難忍、呼吸困難、煩躁緊張、顏面唇甲青紫、呼吸頻率及深度改變、神志改變、二便失禁等。一旦有上述情況出現，必須及時(shí)救治。