(一)治療
抗結核化學(xué)藥物治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病灶內細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營(yíng)養療法僅起輔助作用。
一、抗結核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)
(一)化療原則
化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個(gè)具體患者，則為達到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對活動(dòng)性結核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據病情及抗結核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個(gè)體規定不同給藥劑量;規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿(mǎn)療程，短程化療通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。
活動(dòng)性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀(guān)察一階段，若X線(xiàn)病灶無(wú)活動(dòng)表現、痰菌仍陰性、又無(wú)明顯結核毒性癥狀，亦不必化療。
1、早期、聯(lián)用、適量、規律和全程用藥　活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長(cháng)代謝旺盛，抗結核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿(mǎn)意。
實(shí)驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌106～1010個(gè)。從未接觸過(guò)抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個(gè)結核菌中可有1個(gè)菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少。可見(jiàn)如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長(cháng)。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。
用藥劑量要適當，藥量不足，組織內藥物信以達到有效濃度，且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過(guò)大則易產(chǎn)生不良反應。結核菌生長(cháng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使藥物在體內長(cháng)期保持有效濃度。規律地全程用藥，不過(guò)早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。
2、藥物與結核菌　血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規劑量下，達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平，稱(chēng)全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無(wú)效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規劑量時(shí)藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。
早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類(lèi)殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復發(fā)。
(二)化療方法
1、“標準”化療與短程化療　過(guò)去常規采用12～18個(gè)月療法，稱(chēng)“標準”化療，但因療程過(guò)長(cháng)，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問(wèn)世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現6～9個(gè)月療法(短程化療)與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。
2、間歇用藥、兩階段用藥　實(shí)驗表明，結核菌與藥物接觸數小時(shí)后，常延緩數天生長(cháng)。因此，有規律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達到與每天用藥同樣的效果。在開(kāi)始化療的1～3個(gè)月內，每天用藥(強化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加(表一)。
表一　常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應
藥名縮寫(xiě)每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機制主要不良反應
異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周?chē)窠?jīng)炎、偶有肝功能損害
利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過(guò)敏反應
鏈霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害
吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節痛
乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎
對氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過(guò)敏反應、肝功能損害
丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害
卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害
卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害
注：*　體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調節;*　*前2個(gè)月25mg/kg，其后減至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它藥均為每日一次);△老年人每次0.75g。
3、督導用藥　抗結核用藥至少半年，偶需長(cháng)達一年半，患者常難以堅持。醫護人員按時(shí)督促用藥，加強訪(fǎng)視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。
(三)抗結核藥物
理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價(jià)廉、使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。
1、異煙肼(isoniazid,H)　具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成。口服后，吸收快，滲入組織，通過(guò)血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過(guò)300mg)。結核性腦膜炎及急性粟型結核時(shí)劑量可適當增加(加大劑量時(shí)有可能并發(fā)周?chē)窠?jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時(shí)，無(wú)必要加用維生素B6)，待急性毒性癥狀緩解后可恢復常規劑量。異煙肼在體內通過(guò)乙酰化滅活，乙酰化的速度常有個(gè)體差異，快速乙酰化者血藥濃度較低，有認為間歇用藥時(shí)須增加劑量。
本藥常規劑量很少發(fā)生不良反應，偶見(jiàn)周?chē)窠?jīng)炎、中樞神經(jīng)系統中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個(gè)月，痰菌耐藥率可達70%。
2、利福平(rifampin,R)　為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長(cháng)效利福霉素類(lèi)衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內半衰期長(cháng)，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株(如鳥(niǎo)復合分枝桿菌)的作用較利福平強。
3、鏈霉素(streptomycin,S)　為廣譜氨基糖苷類(lèi)抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g)。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。
鏈霉素的主要不良反應為第8對顱神經(jīng)損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時(shí)停藥，腎功能?chē)乐販p損者不宜使用。其他過(guò)敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過(guò)敏性休克較少見(jiàn)。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類(lèi)抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應相仿。
4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)　能殺滅吞噬細胞內，酸性環(huán)境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見(jiàn)高尿酸血癥、關(guān)節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。
5、乙胺丁醇(ethambutol,E)　對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過(guò)大時(shí)可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復。
6、對氨基水楊酸內(sodium para-aminosalicylate.P)　為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過(guò)程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改為口服。
(四)化療方案
視病情輕重、有無(wú)痰菌和細菌耐藥情況，以及經(jīng)濟狀況、藥源供應等，選擇化療方案。無(wú)論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。
1、初治方案　未經(jīng)抗結核藥物治療的病例中，有的痰涂片結核菌陽(yáng)性(涂陽(yáng))，病情較重，有傳染性;也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。
初治涂陽(yáng)病例，不論其培養是否為陽(yáng)性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎的6個(gè)月短程化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便于隨訪(fǎng)管理。
(1)前2個(gè)月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個(gè)月繼續用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數字為每周用藥次數)。
(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺下醇)，鞏固期用2種藥10個(gè)月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)強化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。
以上(1)、(2)、(3)為短程化療方案，(4)、(5)為“標準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。
初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會(huì )洞患者可采用初治涂陽(yáng)的方案外，可用以下化療方案：
①2SHRZ/2H2R2;
②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用);
③1SH/11HP(或E)。
對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會(huì )推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案(表二)，可供制訂治療方案時(shí)參考。
表二　國家防癆規劃的結核病化療方案
療程化療方案療程化療方案
6個(gè)月2RHZ/4RH8個(gè)月2SRHZ/6TH或6EH
2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2
2SRHZ/4RH或4R2H2
2、復治方案　初治化療不合理，結核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續陽(yáng)性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯(lián)合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時(shí)較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過(guò)去未用過(guò)的很少用過(guò)的，或曾規則聯(lián)合使用過(guò)藥物(可能其致病菌仍對之敏感)，另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。
復治病例，一般可用以下方案：
(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規律用藥。6個(gè)月療程結束時(shí)，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長(cháng)2個(gè)月。如延長(cháng)治療仍痰菌持續陽(yáng)性，可采用下列復治方案。
(2)初治規則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者可用敏感的一線(xiàn)藥與二線(xiàn)藥聯(lián)用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，應嚴密觀(guān)察藥物不良反應，療程以6～12個(gè)月為宜。氟喹諾酮類(lèi)有中等度抗結核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停藥指征。
(五)病情判斷與療效考核、治療失敗
1、病情與療效考核　按病變的活動(dòng)程度已知前述可分為進(jìn)展期、吸收好轉期及穩定期。一般吸收好轉期及穩定期為病情好轉，進(jìn)展期為惡化。其判斷應根據臨床癥狀、X線(xiàn)表示及排菌情況綜合分析。
(1)臨床癥狀：注意觀(guān)察有無(wú)午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結核惡化癥狀及其程序變化。此類(lèi)癥狀減輕或消失提示病情好轉;若癥狀顯著(zhù)或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統癥狀的變化亦可作為參考。
(2)X線(xiàn)檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監測病情轉歸的重要依據，對無(wú)明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線(xiàn)檢查，X線(xiàn)既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì)，又可前后對照觀(guān)察動(dòng)態(tài)變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊愈。反之，由增殖性病變轉為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現。
(3)痰菌：肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續陽(yáng)性，則為開(kāi)放性肺結核，提示病變活動(dòng)程度高，且為結核病的社會(huì )傳染源，對周?chē)巳簶嫵赏{。經(jīng)治療后反復檢查，發(fā)現結核菌量少或陰性，表明為好轉期;如每月至少查痰1次，連續個(gè)月均陰性，則表明進(jìn)入穩定期。此后若再次出現排菌，為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動(dòng)性肺結核并非均有血沉增速，而病變好轉，穩定期患者的血沉幾乎均正常。
2、治療失敗　療程結束時(shí)痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽(yáng)，X線(xiàn)顯示病灶未吸收、穩定，而進(jìn)一步惡化，均說(shuō)明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過(guò)敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。
耐藥結核病(DR-TB)特別是耐多藥結核病(MDR-TB)的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會(huì )開(kāi)始了抗結核藥物耐藥性監測全球規劃，歷時(shí)3年的工作結果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個(gè)國家的監測發(fā)現雙耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多數屬于單藥、不規則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結核病后，其所使用的化療藥物價(jià)貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可為新涂陽(yáng)肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結核病的發(fā)生。
為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應在督導下堅持早期、適量、規律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應或確已證實(shí)細菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。
二、對癥治療
(一)毒性癥狀
結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1～周內多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素(常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服)，以減輕炎癥及過(guò)敏反應，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無(wú)作用。因此，應在有效的抗結核治療基礎上慎用。
(二)咯血
若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò )(安絡(luò )血)等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。
中等或大量咯血時(shí)應嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側臥位，輕輕將存留在氣管內的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入(15～20分鐘)，然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈及毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過(guò)快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。
若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入。或用支氣管鏡放置Fogarty氣囊導管(外徑1mm，充氣0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時(shí)應作好搶救的充分準備。反復大咯血用上述方法無(wú)效，對側肺無(wú)活動(dòng)性病變，肺功能儲備尚可，又無(wú)明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。
咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴加防范，并積極準備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開(kāi)，以解除呼吸道阻塞。
三、手術(shù)治療
外科手術(shù)已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復治的單側纖維厚壁空洞、長(cháng)期內科治療未能使痰菌陰轉者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內科治療無(wú)效且伴同側活動(dòng)性肺結核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結核病變，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。
外科治療只占肺結核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結核藥。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，現在結核的治療已有成熟的經(jīng)驗，有規范化的治療方法。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應用抗結核藥。
1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術(shù)適應證學(xué)術(shù)研討會(huì )上，提出切合目前臨床實(shí)際肺結核手術(shù)適應證。
空洞性肺結核手術(shù)適應證：
①經(jīng)抗結核藥物初治和復治規則治療(約18個(gè)月)，空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結核菌耐藥的病例;
②如反復咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等，藥物治療無(wú)效者;
③不能排除癌性空洞者;
④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。
結核球手術(shù)適應證：
①結核球經(jīng)規則抗結核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者;
②結核球不能除外肺癌者;
③結核球直徑>3cm，規則化療下無(wú)變化，為相對手術(shù)適應證。
毀損肺手術(shù)適應證：經(jīng)規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。
肺門(mén)縱隔淋巴結核手術(shù)適應證：
①經(jīng)規則抗結核治療，病灶擴大者;
②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;
③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無(wú)效者;
④不能排除縱隔腫瘤者。
大咯血急診手術(shù)適應證：
①24h咯血量>600ml，經(jīng)內科治療無(wú)效者;
②出血部位明確;
③心肺功能和全身情況許可;
④反復大咯血，曾出現過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。
自發(fā)性氣胸手術(shù)適應證：
①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;
②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者;
③液氣胸有早期感染跡象者;
④血氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后肺未復張者;
⑤氣胸側合并明顯肺大皰者;
⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術(shù)。
1.肺切除術(shù)前準備
(1)胸部X線(xiàn)檢查：這是決定手術(shù)適應證及手術(shù)方式的主要根據。要收集發(fā)病后所有X線(xiàn)胸片動(dòng)態(tài)觀(guān)察了解病變穩定情況和病變有無(wú)播散，術(shù)前1個(gè)月內的X線(xiàn)胸片了解有無(wú)新鮮病變是否出現;X線(xiàn)胸片上殘留病灶或纖維化也可對肺功能有較大影響，必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。
(2)痰結核菌及耐藥性試驗：了解結核是否在活動(dòng)期，對大量排菌病人，術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。
(3)鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結核及癌都存在。還有毀損肺，當一側胸膜增厚，內有一些透亮區，其病因除結核外，還有支氣管擴張、肺慢性感染最終也能出現這種情況，如痰結核菌陰性，對側又沒(méi)有播散病灶，就可能不是結核。可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現癌細胞進(jìn)行鑒別。
(4)肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當的生活質(zhì)量及工作能力，這須結合切除病變考慮。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是最大通氣量(或第1秒最大呼氣量)，如預計值>80%，可認為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如>60%要綜合考慮能否手術(shù)，<40%認為是禁忌證。
(5)心功能檢查：肺結核手術(shù)患者年齡一般不大，心功能有問(wèn)題的不多。但對高齡、重癥者，須檢查有無(wú)隱匿性心血管病變，如有高血壓、動(dòng)脈硬化，或心肌、冠狀動(dòng)脈病變等。
(6)肝腎功能檢查：抗結核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術(shù)。
(7)補充營(yíng)養、糾正貧血：重癥患者營(yíng)養不良的，術(shù)前要補充營(yíng)養并糾正貧血;長(cháng)期臥床的要適當下地活動(dòng)鍛煉。術(shù)中要常規備血，出血量多時(shí)要輸血。
2.肺切除手術(shù)方式的選擇 肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結核性病變的手術(shù)無(wú)多大差別。肺切除按切除組織多少，可分為病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段復合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側肺部分切除等幾種，各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應范圍。具體手術(shù)類(lèi)型的選擇要根據X線(xiàn)影像學(xué)檢查結果及術(shù)中探查情況決定。
(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯構瘤的治療，結核治療不用本法。病灶挖出主要應用在肺良性病及結核灶不能鑒別時(shí)，術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定為結核則要擴大切除。
(2)楔形切除：在肺結核治療上應用的機會(huì )也很少，只適用于小的結核球及1cm以下的結核病灶。一般情況下，結核主病灶周?chē)男l星灶不易切干凈，甚至出現在切緣中，易發(fā)生并發(fā)癥。
(3)肺段切除：適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變。在較有效的抗結核藥應用后，結核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖后段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做“干凈”的肺葉切除。
(4)肺葉切除：病變局限于1個(gè)葉內的做肺葉切除術(shù);累及同側肺的幾個(gè)肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術(shù)。這是目前最常用的手術(shù)方式，可以較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術(shù)操作較肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問(wèn)題。結核病變的擴散以支氣管途徑常見(jiàn)，直接跨葉的很少，因此病灶破裂的危險性不大。只要余肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿(mǎn)。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖后段加下葉尖段切除。這類(lèi)切除因有2個(gè)支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱(chēng)，手術(shù)并發(fā)癥率最高，盡量少用這種切除方式。
(5)全肺切除：一側毀損肺，有持續痰菌陽(yáng)性，反復咯血或繼發(fā)感染的病例，應做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應考慮全肺切除術(shù)。從手術(shù)操作上說(shuō)并不太困難，但因處理一側肺動(dòng)靜脈總干，如有損傷危險性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴重至需全肺切除，對側常有播散病灶，要仔細估計對側病變的情況，必須病變穩定、有相當正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位，留下的一側肺體積增大，會(huì )有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動(dòng)脈高壓，肺心病。因此有的主張在全肺切除后同期或后期加胸廓成形術(shù)，多數人不主張在肺切除術(shù)后同期常規做胸廓成形術(shù)。肺切除術(shù)后遺留的殘腔，一般無(wú)癥狀，多數在幾周或幾個(gè)月后消失。只對少數病例在上葉切除后，余肺葉較小或也有結核病灶，粘連嚴重，難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第2～4肋骨的后外側段，保留前段，以避免前胸壁內陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內殘腔變?yōu)樾啬ね馇唬瑵B血可潴留在此腔內，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過(guò)度膨脹。
(6)雙側肺切除：如雙側有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側切除。雙側同時(shí)肺切除，適應證為患者體質(zhì)好，肺功能好，切除范圍為一側1葉加對側1～2段。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側的病變惡化或播散。但術(shù)后處理較困難，雙側均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側肺切除的適應證已經(jīng)很少。多選擇較安全的雙側分期手術(shù)，一側術(shù)后如恢復良好，在3～6個(gè)月后對側再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復慢。
3.肺結核肺切除術(shù)后處理 除一般胸部大手術(shù)后處理，如生命體征的監測、營(yíng)養、早期活動(dòng)等外，肺結核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問(wèn)題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。
肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復胸腔的生理負壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿(mǎn)胸腔，殘腔不再存在，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：
①術(shù)間引流管應放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過(guò)早拔除，液體就不能充分排出。
②術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動(dòng)等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。
③防止引流管過(guò)長(cháng)、扭曲、被壓或脫出至皮下。經(jīng)常X線(xiàn)檢查，如見(jiàn)引流管位置不合適，與液氣腔隔開(kāi)，可適當拔出或轉動(dòng)調整，必要時(shí)加低負壓吸引。
④請患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根據引流排氣持續時(shí)間而定，拔管指征：
①胸內已無(wú)氣體排出，引流液漸減少至消失;
②引流管在水封瓶中的水柱已無(wú)波動(dòng);
③X線(xiàn)檢查余肺已膨脹，無(wú)積液及氣體，或液氣已與引流管隔開(kāi)，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續漏氣，放置時(shí)間可以延長(cháng)數天。余肺切除放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并調節胸內負壓，術(shù)畢即夾住，后短暫放開(kāi)觀(guān)察胸內壓力或放出氣體、液體。
4.肺切除術(shù)后并發(fā)癥 除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外，與肺結核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有：
(1)結核病灶管狀播散：因結核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時(shí)、不充分，容易引起病變播散。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類(lèi)似的危害。結核播散常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側余肺或對側肺，一般結核細菌侵入肺部后，數周才在肺部出現陰影。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導致混合感染，病人很快出現高熱等中毒癥狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結核菌。X線(xiàn)胸片上見(jiàn)到散在片狀浸潤陰影，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結核藥及一般抗生素。預防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對穩定時(shí)手術(shù);術(shù)前常規抗結核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術(shù)中加強吸痰，術(shù)后促進(jìn)排痰等。
(2)支氣管胸膜瘺：對于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無(wú)須特殊治療較易愈合。重點(diǎn)在于支氣管殘端內膜結核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內膜結核病變所致的胸膜瘺，前者常在術(shù)后早期出現，后者發(fā)生時(shí)間較晚。肺切除術(shù)后，如發(fā)現胸腔引流管持續漏氣超過(guò)10～14天，應懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺。縫合技術(shù)缺陷所致瘺的表現：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線(xiàn)檢查出現空腔或同時(shí)有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴大。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內注入亞甲藍，很快咳出藍色痰，或從支氣管內注入造影劑，出現在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時(shí)有氣體進(jìn)出，也有痰液進(jìn)入胸腔(多已成膿腔)，感染不易控制。
治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續存在，應改為開(kāi)放引流。在病變穩定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔。
感染引起的瘺要注意預防：
①病變治療至相對穩定時(shí)手術(shù)。
②掌握手術(shù)時(shí)機，對估計藥物無(wú)法治愈的病變，不要拖延過(guò)久，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉外科，保留一二種有效的抗結核藥術(shù)后應用。
③大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查，了解準備切斷處支氣管有無(wú)結核病變。
④病變較廣，且有一定活動(dòng)性患者。盡量避免行肺段切除及復合切除。
⑤手術(shù)時(shí)注意支氣管殘端不要留得太長(cháng)，適當縫蓋，別撕破病灶污染胸腔。采取適當措施，避免殘腔形成(如適當固定余肺，使其形態(tài)與胸腔更相適應，胸膜外剝離，使壁層胸膜貼在肺表面，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填，最后吸收機化等)。
⑥術(shù)后盡快使余肺膨脹，消滅殘腔，壁層臟層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染，也可用藥物控制，不至于破開(kāi)，形成空腔，影響瘺口愈口。
(3)肺切除殘腔形成：這是各種疾病肺切除后都能遇到的問(wèn)題，但對結核手術(shù)后更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘺不斷漏氣的表現。
全肺切除后術(shù)側胸腔由膈肌上升，縱隔移位，肋間隙狹窄而縮小，最后胸內的液體機化，使殘腔消失。肺部分切除后也有類(lèi)似改變，因此只剩下1個(gè)上葉或頂區肺，也常能填滿(mǎn)胸腔。但如由于某種原因，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨脹，或體積太小，就會(huì )形成殘腔，如果肺沒(méi)有持續漏氣，大部分殘腔經(jīng)過(guò)處理都會(huì )消失，有的腔中有滲液，后滲液吸收，胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完，殘腔持續存在，就有支氣管胸膜瘺存在的可能，在證實(shí)診斷后，按上述各種方法處理。
殘腔的預防：術(shù)后保持引流管通暢，把氣體液體引出;注意排痰，保持呼吸道通暢，使肺盡快膨脹;在術(shù)間如發(fā)現余肺體積較小，無(wú)法填滿(mǎn)，及時(shí)行膈神經(jīng)壓榨術(shù)，使膈肌上升，或在術(shù)后再加人工氣腹把膈肌頂上;或在術(shù)間剝離壁層胸膜把胸膜內腔改為胸膜外腔。
(4)術(shù)后膿胸：支氣管瘺幾乎無(wú)例外的合并膿胸，感染可為結核性、非結核性或混合性，臨床表現為發(fā)熱、胸痛，如胸內膿液多，有呼吸困難。有瘺的咳嗽頻頻，咳出膿性痰。治療：在早期全身用藥及支持療法外，徹底抽膿或放引流管排膿后，感染控制、肺膨脹，殘腔消失，膿胸可以痊愈，如久治無(wú)效，膿腔持久
(二)預后
由于有效抗結核藥的應用，手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，麻醉及術(shù)后監護的進(jìn)步，總的說(shuō)來(lái)肺切除的安全性增加，并發(fā)癥率下降，手術(shù)死亡率明顯降低。但由于目前需手術(shù)的多為有空洞、痰菌(+)、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘺或為毀損肺的，有相當一部分術(shù)后病人有并發(fā)癥，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態(tài)，影響恢復工作及生活質(zhì)量。影響手術(shù)結果的因素：
①重癥病人，肺功能差，痰菌已有耐藥性的，死亡率及并發(fā)癥率均高。
②切除范圍大小說(shuō)明病變范圍的不同，全肺及復合肺切除的效果就較差。
③麻醉、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明顯較多;技術(shù)水平不高的醫師，不管用什么方法縫合，都可能出現支氣管瘺。在經(jīng)驗豐富的單位，支氣管殘端簡(jiǎn)單的間斷縫合近年來(lái)瘺也很少見(jiàn)。術(shù)后管理不佳，會(huì )發(fā)生很多并發(fā)癥，且不能及時(shí)發(fā)現及處理，也會(huì )影響手術(shù)結果。