(一)反射性暈厥

　　1、單純性暈厥 又稱(chēng)血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見(jiàn)，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動(dòng)、通風(fēng)不良、空氣污濁、疲勞、持續站立、饑餓、妊娠以及各種慢性疾病的后期。暈厥前期歷時(shí)較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅癥狀消失，前驅癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現也為暫時(shí)性的，歷時(shí)一般為30s到2-3min，表現為意識喪失，面色蒼白，四肢軟弱無(wú)力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴大、對光反應消失，應注意有無(wú)尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無(wú)力或頭昏等，一般恢復較快，無(wú)明顯后遺癥狀。

　　應注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時(shí)，無(wú)明顯的前驅癥狀，發(fā)作時(shí)有意識喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或 MRI有異常發(fā)現。癔病發(fā)作時(shí)多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續時(shí)間長(cháng)，發(fā)作時(shí)無(wú)意識消失，對周?chē)娜伺c物有反應。眩暈病前多無(wú)明顯的誘因，眩暈是一種運動(dòng)幻覺(jué)或運動(dòng)錯覺(jué)。患者感到外界環(huán)境或自身在旋轉、移動(dòng)或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統病變所引起。

　　2、直立性低壓性暈厥

　　患者從臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，血壓迅速下降而導致腦血流量不足，出現暈厥癥狀時(shí)叫做直立性低血壓。

　　(1)病因：病因不明，目前認為可能的因素或學(xué)說(shuō)有：○1一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統或周?chē)参锷窠?jīng)系統的變性疾病，導致中樞或周?chē)参锷窠?jīng)系統的功能失調。○2體內傳導功能缺陷，使去甲腎腺素的合成不足。○3兒茶酚胺的代謝障礙構成植物神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎，而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發(fā)現減少。 ○4下肢及內臟血管壁內的壓力感受器反應失常，因而發(fā)生站立時(shí)小動(dòng)脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降。

　　(2)病理表現：神經(jīng)多系統變性及萎縮，或植物神經(jīng)節、脊髓的側角細胞，腦干、小腦、皮質(zhì)、基底節的各核群內均有變性改變，特別是殼核背側部與黑質(zhì)尾端、藍斑核、下橄檻核、背側迷走神經(jīng)核變華明顯。

　　(3)臨床表現：多在中年后發(fā)病，男性多于女性。起病陷襲，病程可從數月至數年，長(cháng)者可達10年以上。早期只有輕微的自主神經(jīng)功能不全的癥狀，以后緩慢進(jìn)展可出現以下癥狀：○1直立性低血壓：當站立行走過(guò)久時(shí)，可出現頭暈、視物模糊、一過(guò)性黑蒙、甚至暈厥，亦可發(fā)生猝倒。發(fā)作突然，心率無(wú)變化，歷時(shí)幾秒或者1-2min恢復。患者臥位時(shí)血壓正常，也有高于正常者，直立時(shí)血壓顯著(zhù)下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。嚴重者，每當變換為直立性體位，血壓即迅速下降并發(fā)生暈厥。發(fā)生體位性低血壓的原因可能是由于自主神經(jīng)中樞的病變，阻斷了壓力感受器的反射弧而產(chǎn)生，也有周?chē)宰灾魃窠?jīng)功能的失調。○2自主神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的為陽(yáng)瘺，月經(jīng)失調，局部或全身發(fā)汗異常。括約肌障礙如尿頻、尿急、尿潴留或失禁，便秘或頑固腹瀉等。體溫波動(dòng)、或伴有Horner征，晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟停。○3軀體神經(jīng)癥狀：常有言語(yǔ)不清、眼球震顫，共濟失調等小腦體征;肌肉強硬、靜卡震顫、活動(dòng)少、面具臉、慌張步態(tài)等帕金森樣癥狀;腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性等錐體束征，其他還有腦神經(jīng)麻痹，肌萎縮、癡呆、虹膜萎縮，聲音嘶啞等神經(jīng)損害體征。

　　(4)輔助檢查：○1臥立、立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)。○2膀胱測壓，無(wú)張力型。○3腦脊液檢查正常○4肌電圖可見(jiàn)散在纖顫及束顫電位，下肢神經(jīng)傳導速度減低。○5頭顱CT常見(jiàn)小腦半球或蚓部及中腦、橋腦萎縮，第四腦室擴大，有些皮質(zhì)萎縮及側腦室增大。

　　(5)診斷：追問(wèn)病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出暈厥史。測臥位及直立位的血壓下降幅度達4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上，有相應的臨床癥狀者，并能排除藥物等所導致的繼發(fā)性血壓降低，另外常可伴有陽(yáng)痿、無(wú)汗和膀胱直腸功能障礙，或伴有錐體外系功能損害等。

　　3、排尿性暈厥 排尿性暈厥發(fā)生于排尿，或排尿結束時(shí)，引起反射性血壓下降和暈厥。最常發(fā)生在病者午夜醒來(lái)排尿時(shí)，清晨或午睡起來(lái)排尿時(shí)也可發(fā)生。

　　4、頸動(dòng)脈竇性暈厥 又稱(chēng)頸動(dòng)脈竇綜合征，是由于頸動(dòng)脈受刺激、頸動(dòng)脈硬化或其鄰近病變、衣領(lǐng)過(guò)緊時(shí)發(fā)生。如頸動(dòng)脈竇附近有腫瘤、炎癥、外傷、受到牽拉或頸動(dòng)脈竇受到外力的壓迫等導致頸動(dòng)脈竇性暈厥發(fā)作。臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動(dòng)過(guò)緩，或有房室傳導阻滯;2減壓型：主要表現為血壓顯著(zhù)下降;3中樞型：主要表現為暈厥，而血壓和心率表現不明顯。在臨床上做頸動(dòng)脈竇加壓實(shí)驗時(shí)，可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發(fā)作。

　　5、仰臥位低血壓性暈厥 主要見(jiàn)于孕婦后期，腹腔內巨大腫瘤、血栓性靜脈炎、下腔靜脈內膈膜樣阻塞及靜脈原發(fā)性平滑肌瘤等。主要表現為：仰臥時(shí)患者血壓驟降、心率加快及暈厥發(fā)作。發(fā)生機理主要是因為腫物機械壓迫下腔靜脈，使回心血液突然減少而怪致。

　　(二)心源性暈厥

　　心源性暈厥主要是由于心臟停搏，嚴重的心律失常，心肌缺血等導致心臟的排血量突然下降，腦供血不足面致暈厥發(fā)作。直立時(shí)發(fā)病，無(wú)明顯的先兆表現多提示心源性暈厥或直立性低血壓性暈厥。如果在仰臥位發(fā)病的暈厥多能提示為心源性暈厥。

　　心源性暈厥的主要原因為：

　　1、心律失常 如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病及預激綜合征等及心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征等。

　　2、病態(tài)竇房結綜合征及傳導阻滯 見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心包炎、腫瘤侵及心臟、房間隔修補術(shù)后及有可能損傷竇房結的操作等;傳導阻滯主要是完全性房室傳導阻滯時(shí)、或者應用能引起傳導阻滯的藥物時(shí)如利多卡因、奎寧、β-受體阻滯劑等。

　　3、心源性腦缺血綜合征 常見(jiàn)于心臟病患者如：冠心病、先天性心臟病、傳導阻滯、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、迷走反射等。

　　4、先天性心臟病 如法洛四聯(lián)征、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導管未閉等。以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可導致心排出量突然減少，急性腦血管供血不足而引起暈厥。

　　心電圖、心臟B超、心臟造影等檢查多能明確診斷。

　　(三)腦源性暈厥

　　1、腦局部供血不足引起的暈厥 高血壓病、妊娠高毒癥以及腎小球腎炎等，可能使血壓突然上升，患者突然頭痛、嘔吐、甚至暈厥發(fā)作、全身押搐、神經(jīng)系統定位體征以及高顱壓征候群等表現。腦源性暈厥引起暈厥的時(shí)間一般較長(cháng)。腦血管狹窄的患者也可引起局部腦供血不足而導致暈厥發(fā)作。當暈厥發(fā)作時(shí)因血壓下降和血流量較慢而有導致腦血栓形成的可能。

　　2、腦組織本身病變導致的暈厥 主要是影響了腦干血管運動(dòng)中樞，發(fā)作時(shí)間可較長(cháng)，預后不好。主要見(jiàn)于：腦干腫瘤、類(lèi)癥、變性、乃高位脊髓病變等。

　　3、其他 某些藥物如鎮靜劑、安定劑、麻醉劑等可抑制中樞神經(jīng)血管運動(dòng)中樞導致暈厥發(fā)作。

　　(四)其他

　　由于引起暈厥的病因較多，根據不同的誘因稱(chēng)為不同的暈厥，如吞咽性暈厥、各種腦血管疾病引起的腦局部供血不足懷暈厥、神經(jīng)組織本身病變、顱內損傷引起暈厥等，以及如過(guò)度換氣性暈厥，低血糖性暈厥，嚴重貧血性暈厥、哭泣性最厥等。