(一)臨床表現
心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現主要取決于心律失常的性質(zhì)、類(lèi)型、心功能及對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、偶發(fā)的房性期前收縮、一度房室傳導阻滯等對血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無(wú)明顯的臨床表現。較嚴重的心律失常，如病竇綜合征、快速心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、持續性室性心動(dòng)過(guò)速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴重者可出現暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。由于心律失常的類(lèi)型不同，臨床表現各異。主要有以下幾種表現：
1.冠狀動(dòng)脈供血不足的表現 各種心律失常均可引起冠狀動(dòng)脈血流量降低，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動(dòng)脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量減低60%，心室顫動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量可能為零。
冠狀動(dòng)脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動(dòng)脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血。主要表現為心絞痛、氣短、周?chē)芩ソ摺⒓毙孕牧λソ摺⒓毙孕募」Ｋ赖取?br /> 2.腦動(dòng)脈供血不足的表現 不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室上性心動(dòng)過(guò)速下降14%～23%，當心室率極快時(shí)甚至達40%。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可達40%～75%。
腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴重后果。倘若腦血管發(fā)生病變時(shí)，則足以導致腦供血不足，其表現為頭暈、乏力、視物模糊、暫時(shí)性全盲，甚至于失語(yǔ)、癱瘓、抽搐、昏迷等一過(guò)性或永久性的腦損害。
3.腎動(dòng)脈供血不足的表現 心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動(dòng)可降低20%;室性心動(dòng)過(guò)速則可減低60%。臨床表現有少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。
4.腸系膜動(dòng)脈供血不足的表現 快速心律失常時(shí)，血流量降低34%，系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。
5.心功能不全的表現 主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等
心律失常可按發(fā)生原理，心律失常時(shí)心率的快慢，以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴重程度和預后分類(lèi)。
(1)按發(fā)生原理，心律失常分為沖動(dòng)發(fā)生異常、傳導異常以及沖動(dòng)發(fā)生與傳導聯(lián)合異常。這種分類(lèi)方法主要根據實(shí)驗研究結果，在臨床診斷技術(shù)目前尚難確定心律失常電生理機制的狀況下，實(shí)用價(jià)值不高。此外，某些快速心律失常起始和持續的機制可能不同，如由異常自律性引起的室性早搏，可由折返機制而形成持續型室性心動(dòng)過(guò)速。
(2)按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失常可分為快速性和緩慢性心律失常。近年來(lái)有些學(xué)者還提出按心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴重程度和預后，將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類(lèi)。這兩種分類(lèi)方法簡(jiǎn)易可行，結合臨床實(shí)際，對心律失常的診斷和防治有一定幫助。
(二)體格檢查
(1)聽(tīng)診：心律失常的70%可通過(guò)聽(tīng)診發(fā)現。如能有序地注意其頻率與節律的變化，則能做出初步判斷。例如過(guò)早搏動(dòng)，可聽(tīng)到提前的心臟搏動(dòng)和代償性間歇。如陣發(fā)性室上速，可聽(tīng)到快速而規律的心臟搏動(dòng);而心房顫動(dòng)則聽(tīng)到雜亂無(wú)章的心臟搏動(dòng)，無(wú)論是強度、頻率、節律，均無(wú)章可循。總之，心臟聽(tīng)診既是內科醫生的基本功，亦是臨床發(fā)現心律失常的重要方法。
(2)頸靜脈波動(dòng)：一過(guò)性過(guò)度充盈的頸靜脈猶如“搏動(dòng)”樣波動(dòng)，是觀(guān)察和診斷某些心律失常的重要方法。如完全性房室傳導阻滯時(shí)，可見(jiàn)頸靜脈的“搏動(dòng)”，并可聽(tīng)到“炮擊音”;心房顫動(dòng)則可見(jiàn)強度不一、毫無(wú)規律的頸靜脈充盈波。
(三)輔助檢查
1.常規心電圖 常規12導聯(lián)心電圖是診斷心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。一般接近97% 的心律失常均在心電圖有所發(fā)現。一般常規12導聯(lián)心電圖，多選擇Ⅱ導聯(lián)和V1導聯(lián)做較長(cháng)時(shí)間(大于1min)的描記，以發(fā)現心律失常。一般規律是：
(1)對常規12導聯(lián)心電圖做一瀏覽，觀(guān)察該圖是否是可供診斷的心電記錄，否則要重新描記。
(2)根據P波的形態(tài)特征確定其節律。
(3)測定P-P或R-R間期：計算心房率或心室率有無(wú)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，以及心律不齊。
(4)觀(guān)察各導聯(lián)的P波、QRS波群、ST段和T波形態(tài)特征，以便進(jìn)一步分析。
(5)測量P-R間期和Q-T間期。
(6)比較P-P間期和R-R間期：尋找心房律和心室律的關(guān)系。有無(wú)提前、錯后以及不整的P波或QRS波群，以判定異位沖動(dòng)的來(lái)源或心臟傳導阻滯的部位。
將上述資料結合其他臨床資料如年齡、臨床特征、用藥情況等進(jìn)行綜合分析和判定，必要時(shí)還要做出梯形圖，進(jìn)行進(jìn)一步分析。
(7)梯形圖解：梯形圖是指在理解心電圖所提示的基本規律基礎上進(jìn)行分析和解析。
梯形圖的第一條橫線(xiàn)代表竇房結(S)、依次代表心房(A)、房室交接區(A-V)和心室(V)。其中黑圓點(diǎn)代表激動(dòng)的起源，直線(xiàn)代表激動(dòng)下傳，“Y”代表傳導受阻。
2.動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram DCG) DCG是在便攜式記錄裝置記錄24～72h日常生活情況下的心電變化回放至計算機分析處理后的心電圖。它彌補了常規心電圖時(shí)間受限的缺點(diǎn)，還能捕捉偶發(fā)的心律失常。
1)DCG的正常范圍。
①心率(bpm)范圍：69～89次/min;醒時(shí)最高心率：100～182次/min;醒時(shí)最低心率：45～75次/min;睡時(shí)最高心率：65～120次/min;睡時(shí)最低心率：40～66次/min。
②心律。
A.竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或不齊。
B.房性期前收縮<20次/24h、無(wú)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
C.房室傳導阻滯：睡眠時(shí)可出現一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。
D.不出現缺血性ST-T改變。
(2)DCG診斷價(jià)值：
①發(fā)現常規心電圖所不能發(fā)現的心律失常：一般心律失常多為陣發(fā)一過(guò)性或間歇發(fā)作。特別是在夜間發(fā)作者常規心電圖更難以捕捉。因DCG可行24～72h監測，故可提高對各種心律失常的檢出率。DCG可對心律失常做出準確的判定和分析。并使心律失常的規律性表現得以展現，為臨床診斷提供有力的證據。
②提供心律失常的診斷依據：室性心律的分級(Lown)(表1)。
(3)Hinkle：DCG對病竇綜合征(SSS)的診斷標準見(jiàn)表2。
3.根據常規心電圖及其他心電學(xué)檢查結果可以明確診斷心律失常，但還須進(jìn)一步心電圖鑒別診斷及分類(lèi)。
心律失常的分類(lèi)：由于心律失常發(fā)生的病理基礎、發(fā)生機制、出現部位和心臟頻率的不同，有多種分類(lèi)方法，主要有以下幾種：
(1)按頻率分類(lèi)：臨床上常用有快速心律失常和緩慢心律失常，也包括頻率正常的心律失常。這種心律失常的分類(lèi)方法的優(yōu)點(diǎn)是比較簡(jiǎn)單，而且可以指導治療方法的選擇。
(2)按部位分類(lèi)：這種分類(lèi)是以心律失常在心臟的發(fā)生部位為依據，可以反映心律失常發(fā)生的部位和初步判別心律失常的危險性，一般講，室性心律失常危險性較大，房性心律失常危險性相對較小。根據該分類(lèi)原則，可劃分為竇性心律失常、房性心律失常、房室交接區心律失常和室性心律失常等。
(3)按機制分類(lèi)：如果竇房結產(chǎn)生激動(dòng)的情況異常，或者激動(dòng)發(fā)自竇房結以外的異位起搏點(diǎn)，可產(chǎn)生激動(dòng)起源相關(guān)的心律失常。心臟起搏點(diǎn)產(chǎn)生的激動(dòng)沿著(zhù)正常的傳導系擴布整個(gè)心臟，出現一次心臟搏動(dòng)。假如激動(dòng)傳導緩慢或阻滯，或者沿著(zhù)異常傳導途徑傳導也會(huì )引起心律失常。因此，按心臟激動(dòng)的起源和傳導異常來(lái)劃分心律失常，可以反映心律失常的發(fā)生機制和性質(zhì)。按發(fā)生原理進(jìn)行分類(lèi)較為適宜。
①激動(dòng)形成異常：
A.竇性心律失常：分為竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏。
B.異位心律：分為被動(dòng)性異位心律和主動(dòng)性異位心律。
a.被動(dòng)性異位心律：指當竇房結功能低下或受抑制時(shí)，在竇性心律緩慢的情況下發(fā)生的異位心律。
逸搏(房性、交接性、室性)：1次異位心律取代了正常心律。
逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的異位心律取代了正常心律。
b.主動(dòng)性異位心律：當異位心律的頻率超過(guò)正常心律時(shí)，則取而代之。
過(guò)早搏動(dòng)(房性、交接性、室性)。
陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、交接性、室性)。
心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。
②激動(dòng)傳導異常：
A.生理性傳導阻滯：干擾與脫節。系當兩個(gè)不同的激動(dòng)在心臟某處相遇，值該處心臟處于不應期，結果兩個(gè)激動(dòng)的傳導都被遏止。這種傳導阻滯屬于生理性的傳導阻滯。
B.病理性傳導阻滯：系指激動(dòng)在心臟某處發(fā)生了傳導障礙。包括竇房傳導阻滯、房?jì)葌鲗ё铚⒎渴覀鲗ё铚⑹覂葌鲗ё铚?左、右束支傳導阻滯及分支阻滯)。
C.房室間傳導途徑異常：系房室間有異常的傳導束或旁路存在，如預激綜合征等。
心律失常診斷程序
(1)詳盡詢(xún)問(wèn)病史。
(2)認真觀(guān)察頸靜脈和心臟搏動(dòng)狀況。
(3)仔細聽(tīng)診以發(fā)現心律特征。
(4)及時(shí)進(jìn)行常規心電圖檢查(長(cháng)Ⅱ、長(cháng)V1導聯(lián)不少于30s)。
(5)必要的其他檢查(DCG，食管調搏等)。
(6)綜合分析后，得出正確診斷。

本病通過(guò)心電圖檢查一般可以確診，臨床上最主要的是對引起心律失常的原因進(jìn)行鑒別，頸動(dòng)脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應使患者在平臥位有心電圖監測下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動(dòng)脈竇，一次按摩持續時(shí)間不超過(guò)5秒，可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降，還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉為竇性心律。