一、心音強度改變

　　由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強或減弱。其改變可為兩個(gè)心音同時(shí)或分別發(fā)生。一個(gè)心音強度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

　　(一)第一心音增強

　　患者取坐位或仰臥位，于心尖區及心前區聽(tīng)診時(shí)，若聞及第一心音響度及音調升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱(chēng)為第一心音增強。

　　(二)第一心音減弱

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區及心前區聽(tīng)診時(shí)，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱(chēng)為第一心音減弱。

　　(三)第一心音強弱不等

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區聽(tīng)診，若聽(tīng)到第一心音強度有變化，時(shí)強時(shí)弱、無(wú)規律性，即第一心音強弱不等。第一心育強弱不等多為心律失常所致，故聽(tīng)診時(shí)應同時(shí)注意心率和心律的變化。

　　(四)大炮音

　　又稱(chēng)炮擊音。患者仰臥，在心尖區聽(tīng)診，若心律極慢每分鐘20-40次，節律規則，第一心音強弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導所特有，在完全性房室傳導阻滯時(shí)，心房激動(dòng)全部受阻于房室交界區，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節律，這時(shí)心房心室的搏動(dòng)互不相關(guān)，各自保持自身的節律，形成房室分離現象。當心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，導致極為響亮的第一心音。

　　(五)第二心音增強

　　患者取仰臥位，用聽(tīng)診器分別在主動(dòng)脈瓣區及肺動(dòng)脈瓣區聽(tīng)診，若主動(dòng)脈瓣區第二心音較肺動(dòng)脈瓣區第二心育強，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調，可向肺動(dòng)脈瓣區和心尖部傳導者，稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣區第二心音增強。若肺動(dòng)脈瓣區第二心音較主動(dòng)脈瓣區第二心音為強，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動(dòng)脈瓣區和胸骨左緣第3肋間傳導者，稱(chēng)為肺動(dòng)脈瓣區第二心音增強。在確定肺動(dòng)脈瓣區或主動(dòng)脈瓣區第二心音增強時(shí)，應考慮年齡等因素，青年期肺動(dòng)脈第二心音常較主動(dòng)脈第二心音響亮，老年時(shí)期則相反。

　　(六)第二心音減弱

　　患者取仰臥位，分別在主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣區聽(tīng)診，若主動(dòng)脈瓣區第二心音或肺動(dòng)脈區第二心音響度減弱、音調低鈍，失去清脆性者，稱(chēng)為第二心音減弱。前者稱(chēng)主動(dòng)脈瓣區第二心音減弱，后者為肺動(dòng)脈瓣區第二心音減弱。

　　二、心音性質(zhì)改變

　　鐘擺律：又稱(chēng)胎心律、胎心樣心音。患者取仰臥位，在心尖區聽(tīng)診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調，而與第二心音相似，且心率過(guò)速兩者連續發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱(chēng)為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)速，心率每分鐘在120次以上時(shí)，酷似胎心音者，稱(chēng)為胎心律。

　　鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現常顧病情重篤，見(jiàn)于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見(jiàn)于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動(dòng)過(guò)速者。

　　三、心音分裂

　　(一)第一心音分裂

　　患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽(tīng)診，如聞及第一心音時(shí)限較長(cháng)且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱(chēng)為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導較遠，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區聽(tīng)診能較清楚地聽(tīng)到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

　　(二)第二心音分裂

　　患者取仰臥位，分別在主動(dòng)脈瓣區和肺動(dòng)淵區聽(tīng)診，若聽(tīng)到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來(lái))Le.-deLai”聲音，稱(chēng)為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(超過(guò)0.035 s)所致，在肺動(dòng)脈瓣區聽(tīng)診較明顯。第二心音分裂遠比第一心音分裂常見(jiàn)，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開(kāi)來(lái)，聽(tīng)診時(shí)應注意分裂的心音與呼吸、體位的關(guān)系以及在哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區最明顯。

　　四、第三、第四心音及心音遙遠

　　(一)第三心音

　　又稱(chēng)舒張早期音、快速充盈音。患者取仰臥位或左側臥位，用鐘型聽(tīng)診器在心尖區或其稍?xún)葌嚷?tīng)診(聽(tīng)診時(shí)將聽(tīng)診器輕壓胸壁)、在第二心音開(kāi)始后0.12-0.20 S可聽(tīng)到一低音調、響度弱而鈍、短促的聲音，稱(chēng)為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動(dòng)所產(chǎn)生。

　　如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時(shí)加強者，提示第三心音來(lái)自右室。

　　第三心音只有在臥位時(shí)存在，站立時(shí)則消失。觸診不能觸及。運動(dòng)、腹部加壓或兩腿上舉時(shí)，均可使此音增強。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽(tīng)診時(shí)易產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)的適應，開(kāi)始尚可聽(tīng)見(jiàn)，以后逐漸減輕，甚至聽(tīng)不到。故當聽(tīng)到有似是而非的第三心音時(shí)，必須反復間歇地聽(tīng)診。

　　(二)第四心音

　　又稱(chēng)心房收縮音*心房音。患者取仰臥或側臥位，用鐘型聽(tīng)診器在心尖區或三尖瓣區以及上述兩者之間聽(tīng)診，聽(tīng)診時(shí)應將聽(tīng)診器輕壓

　　胸壁，若在第一心育開(kāi)始前(約0.10 S)，聞及音調低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動(dòng)所產(chǎn)生。也有認為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動(dòng)所。致或因代償不全的心室突然充盈擴張所致。

　　(三)心音遙遠

　　醫師用聽(tīng)診器進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠感者，為心音遙遠。患者往往被迫取半臥位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見(jiàn)于各種病因(結核性、癌性、化膿性、風(fēng)濕性以及某些結締組織疾病)所致的心包積液。

　　五、額外心音(三音律)

　　在原有兩個(gè)心音外，出現一個(gè)額外的附加心音，稱(chēng)為額外心音。該音對心臟病的診斷及估計病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱(chēng)收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、心包叩擊音等。

　　六、腫瘤撲落音

　　將聽(tīng)診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽(tīng)診，若在第二心音之后，聽(tīng)到一個(gè)與舒張期雜音同時(shí)出現的音調較高而清脆。且易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

　　七、心外喀喇音

　　患者取仰臥位或左側臥位，用聽(tīng)診器在心臟外側邊緣聽(tīng)診，若聽(tīng)到隨同心搏出現的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時(shí)存在。心外喀喇音的出現是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動(dòng)時(shí)因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

　　八、人工起搏音

　　患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽(tīng)診器在心尖內側及胸骨左緣第4、5肋間處聽(tīng)診，若在第一心音之前聽(tīng)到一個(gè)高音調、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時(shí)減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽(tīng)診時(shí)應予注意。