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嘔血與黑便

嘔血與黑便應該做什么檢查

　　一、病史、

　　（一）上腹疼痛

　　有慢性周期性節律性上腹疼痛史，提示出血最大可能來(lái)自胃、十二指腸潰瘍。潰瘍病出血大夠生于潰瘍活動(dòng)期，多見(jiàn)于冬春季節，出血后上腹疼痛緩解。上腹痛持續不愈，或呈進(jìn)行性發(fā)展而無(wú)明顯節律性者，或開(kāi)始有規律以后規律消失者，應考慮胃癌或潰瘍病惡性變。有慢性肝病史或長(cháng)期飲酒史，血吸蟲(chóng)病史，且大量嘔血黑便不伴有腹痛或腹部不適者多應考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血。右上腹劇烈絞痛伴嘔血、黑便有利于膽道出血的診斷。

　　（二）服藥及飲酒史

　　嘔血黑便之前有服用乙酸水楊酸、酒精\吲哚美辛、皮質(zhì)激素者多見(jiàn)于急性胃該膜病變引起的出血。酗酒或劇烈嘔吐后引起大量嘔血者，應想到食管賁門(mén)部膜撕裂傷所致。如有誤服強酸、強堿或其他有腐蝕性的液體者，應想到急性腐蝕性食管炎、胃炎出血之可能。

　　（三）胃手術(shù)史

　　做過(guò)胃大部切除術(shù)或食管手術(shù)者，應考慮出血來(lái)自吻合口潰瘍、吻合口炎、膽汁反流性殘胃炎或癌切除術(shù)后復發(fā)。

　　（四）吞咽困難

　　吞咽困難伴有嘔血黑便者一般見(jiàn)于晚期食管或賁門(mén)的腫瘤。

　　（五）全身出血傾向

　　嘔血黑便同時(shí)伴有皮膚款膜等有出血傾向者，應考慮白血病、血小板減少性紫癲、血友病等。有全身出血傾向伴有發(fā)熱者，應想到流行性出血熱、鉤端螺旋體病、結締組織疾病等。

　　二、體格檢查

　　蜘蛛病、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水有助于肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血之診斷。若能觸及腫大的肝臟，質(zhì)硬，表面不平，有結節感有助于肝癌并發(fā)靜脈曲張破裂出血。若上腹部可觸及腫物感，且伴有左鎖骨上淋巴結腫大，則有可能是胃癌出血。嘔血、黑便、黃疽并可觸及腫大膽囊者，可見(jiàn)于胰頭癌或壺腹癌出血。發(fā)熱、黃疽、右上腹絞痛，可能為膽囊病變引起的膽道出血。遺傳性毛細血管擴張癥所致出血，往往可發(fā)現皮膚與口腔激膜毛細血管擴張。

　　三、實(shí)驗室檢查

　　嘔血黑便后白細胞、血小板低于正常有助于肝硬化的診斷，尤其出血后出現黃疸、肝功能異常、清蛋白減低并出現腹水，更有助于肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血之診斷。血小板計數低，白細胞計數及牌有異常，凝血試驗異；常，結合骨髓檢查有助于血液病及出血性疾病）之診斷。

　　四、器械檢查

　　（一）B型超聲和CT檢查

　　B超和CT對肝膽和胰腺病變可提示較可靠的診斷依據。

　　1、肝硬化可顯示肝臟的大小及有無(wú)占位性病變，脾臟的大小，門(mén)靜脈及脾門(mén)靜脈的寬度，有腹水時(shí)可發(fā)現液性暗區。

　　2、膽囊、胰腺病變膽囊有占位性病變時(shí)，可顯示膽囊壁不均勻增厚，腔內有形態(tài)及位置固定的不隨體位變動(dòng)的團塊為本病的基本特征。胰腺檢查除直接觀(guān)察腫瘤大小，還可了解癌腫的浸潤程度，肝臟及周?chē)D移情況。

　　（二）三腔二囊管壓迫止血

　　患者出現嘔血時(shí)急下三腔二囊管，食管囊和胃囊分別注氣，然后用生理鹽水沖洗胃內殘留的血液，干凈后不再出血則支持食管、胃底靜脈曲張破裂出血，否則出血可能來(lái)自潰瘍病、胃癌、出血性胃炎等。

　　（三）纖維內鏡檢查

　　急診內鏡檢查前先用4℃生理鹽水反復沖洗胃腔，待出血停止后迅速內鏡檢查，可發(fā)現食管、胃、十二指腸的病變及出血部位，并可做活檢。繼續出血者可用凝血酶、8mg％去甲腎上腺素噴撒止血，也可用5％－10％孟氏液止血。曲張靜脈可注射5％魚(yú)肝油酸鈉止血。潰瘍出血可在內鏡下高頻電灼、激光止血。

　　（四）X線(xiàn)鋇餐檢查

　　對食管、胃底靜脈曲張，消化性潰瘍，腫瘤等確診有重要價(jià)值，一般主張出血停止一周后檢查。對于急性胃激膜損害或淺小的潰瘍可在短期內愈合，延誤檢查使X線(xiàn)檢查的陽(yáng)性率降低，故有人主張在出血停止后l－2d進(jìn)行鋇餐檢查。

　　〔五）選擇性動(dòng)脈造影

　　纖維內鏡檢查若無(wú)陽(yáng)性發(fā)現，而患者仍有活動(dòng)性出血時(shí)，可經(jīng)股動(dòng)脈插管進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影，造影劑溢出的部位，即是出血的部位。