長(cháng)期以來(lái)，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑三種藥物，并稱(chēng)為心衰治療“金三角”。

對于所有的心衰患者，是否都需要“三兄弟”齊上陣？

復旦大學(xué)附屬中山醫院周京敏教授給出了否定的答案。日前第21屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì )議（SCC）盛大開(kāi)幕。會(huì )上，周京敏教授發(fā)表了題為《醛固酮受體拮抗劑使用的時(shí)機和禁忌癥》的演講，他指出，目前在中國，醛固酮受體拮抗劑超適應證使用的現象普遍存在，這不僅對患者無(wú)益，還可能帶來(lái)高鉀血癥等不良反應。

醛固酮使用是否越早越好？

《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》中明確指出，慢性心衰患者在使用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，并增加至目標劑量或最大耐受劑量后，可按需使用利尿劑，僅在eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2，血鉀＜5.0mmol/L時(shí)推薦患者使用醛固酮受體拮抗劑（圖1）。

圖1：慢性心衰的治療流程

《2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理（更新版）》，醛固酮受體拮抗劑的使用建議與中國指南相似（圖2）。

圖2：C期與D期HFrEF患者治療流程

周京敏教授強調，慢性穩定心衰患者應在A(yíng)CEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑雙達標后，根據實(shí)際情況考慮是否應使用醛固酮受體拮抗劑。

中國醛固酮拮抗劑使用率遠超歐美

周京敏教授介紹，在中國心衰治療中，醛固酮拮抗劑使用率高達95％，這一數字遠遠高于歐美日本等國。

大型臨床研究PARADIGM-HF研究隨機納入47個(gè)國家和地區985個(gè)中心的8442例患者，其中中國有16家中心共353例參與該研究。在該研究中，大部分患者均嚴格按指南推薦接受標準治療。沙庫巴曲纈沙坦組醛固酮受體拮抗劑使用率僅54.2％，而依那普利組為57.0％。同期荷蘭一項研究納入10910例心衰患者，調查真實(shí)世界中患者是否嚴格遵循指南進(jìn)行循證治療，結果顯示，鹽皮質(zhì)受體激素拮抗劑（MRA）使用率同樣僅有56％。

藥物使用應嚴格遵循指南，否則有害無(wú)益

那么醛固酮的高使用率對患者將產(chǎn)生什么樣的影響？

加拿大的一項真實(shí)世界研究針對心衰患者出院后繼續服用螺內酯與其全因死亡率的關(guān)系進(jìn)行調查，共納入從1997年10月到2001年12月的7816名出院心衰患者，其中644名（8％）出院后繼續服用螺內酯，結果顯示，螺內酯的使用與普通心衰患者長(cháng)期生存率的改善沒(méi)有關(guān)系。此外，有研究顯示，對于左室射血分數＜45％、eGFR＜41ml/min/1.73m2的心衰患者，使用螺內酯與再住院率的提高具有相關(guān)性。

這一系列研究結果再次印證，醛固酮受體拮抗劑的使用一定要嚴格按照藥物適應證、遵循指南推薦，否則不僅于患者無(wú)益，反而可能帶來(lái)危害。

TOPCAT是第一項評估螺內酯對HFpEF臨床效果的隨機雙盲試驗，納入6個(gè)國家270個(gè)中心的3445例患者，隨機分為螺內酯組及對照組，隨訪(fǎng)3.5年。與對照組相比，螺內酯組死亡率或入院率（任何原因）并無(wú)改善。周京敏教授認為，這一結果或提示螺內酯不適用于HFpEF。

高鉀血癥為醛固酮受體拮抗劑的常見(jiàn)不良反應之一，因其可能造成心律失常甚至猝死，后果極為兇險。一項研究納入13726名新近使用MRA的患者，結果顯示，入組人群平均血鉀濃度為3.9mmol/L。2017年發(fā)布的一項薈萃研究分析了7項臨床試驗共16065名患者的數據，使用MRA的患者組高鉀血癥發(fā)生率遠高于對照組（9.3％vs4.3％）。此外，高鉀血癥的發(fā)生率與醛固酮的劑量也有直接的關(guān)聯(lián)。

周京敏教授指出，大幅度的血鉀變化通常發(fā)生在MRA治療初始期。在MRA使用的前1~3月，必須嚴密監測患者血鉀濃度。

總結

在演講最后，周京敏教授總結道，在醛固酮受體拮抗劑的使用上，應堅持指南導向的治療，即在A(yíng)CEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑雙達標后，才能根據患者實(shí)際情況按需使用。在醛固酮受體拮抗劑使用過(guò)程中應嚴密監測血鉀，尤其初始的1~3月，以防患者出現高鉀血癥。