一、醫聯(lián)體基本模式

　　醫聯(lián)體作為醫改蘊育的新產(chǎn)物，有其自主的生命力并承擔其獨特的醫療作用。在國家衛生計生委印發(fā)的文件中,明確將醫聯(lián)體分為醫療聯(lián)合體(醫聯(lián)體)、醫療共同體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠程醫療協(xié)作網(wǎng)絡(luò )這4種主要組織模式。其中醫聯(lián)體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。松散型醫聯(lián)體是基于成員(醫院、個(gè)體醫生、保險機構和其他健康服務(wù)機構)之間形成合同關(guān)系共同組成的合作網(wǎng)，以技術(shù)為紐帶，進(jìn)行聯(lián)合體內信息互認、技術(shù)合作、人員物資定向幫扶，成員個(gè)體之間擁有較大的自主權。緊密型醫聯(lián)體則是以產(chǎn)權為紐帶，以實(shí)現利益責任共同體為目標進(jìn)行經(jīng)濟利益一體化，對人才、設備、管理深度整合，統一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。

　　二、國外醫療合作體系模式研究概述

　　第二次世界大戰后，西方國家人口老齡化趨勢及政府醫療投入不足，不斷刺激醫療服務(wù)的“缺口”越裂越大，同時(shí)醫療保險制度尚不完善，共同促使私人資本投資的盈利性私立醫院雨后春筍般迅速發(fā)展起來(lái)。在此背景下，醫療合作體系，即醫聯(lián)體，應運而生。

　　目前國外醫療合作體系模式可劃分為虛擬聯(lián)合與實(shí)體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合指以技術(shù)、管理為樞紐實(shí)現醫療資源共享，如策略聯(lián)盟、服務(wù)等級網(wǎng)絡(luò )、委托管理、集團式聯(lián)合體等模式；實(shí)體聯(lián)合即設立獨立法人機構，整合資產(chǎn)及所有權進(jìn)行統一管理，例如成立實(shí)體區域醫療中心、聯(lián)合兼并式醫院集團等。

　　嚴格的分級診療及轉診制度，是國外聯(lián)合醫療體系的核心。以英國為例，根據區域醫療需求等級劃分，建成“社區醫療服務(wù)?-地區醫院-教學(xué)醫院”三級醫療網(wǎng)絡(luò )。社區醫院提供日常醫療保健及門(mén)診，二級醫院承擔救治急診及重大意外事故患者，三級醫院解決疑難雜癥及緊急事故的處理。患者首先需在提供門(mén)診服務(wù)的私人診所或初級醫療機構就診，在開(kāi)業(yè)醫生（全科醫生）確定無(wú)法繼續診療的情況下開(kāi)具轉診單，才能進(jìn)一步前往綜合醫院診療。國外完善、成熟的分級診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛生人力資源、明確的醫療機構功能定位、信息互認的醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )系統、區域醫聯(lián)體建設的借力和大力的政府財力物力投入。

　　三、同濟醫院創(chuàng )建醫聯(lián)體探索

　　目前，我國各地級市都開(kāi)展實(shí)踐醫聯(lián)體模式探索工作,如“上海瑞金-盧灣區域醫療聯(lián)合體”“北京朝陽(yáng)醫院醫療聯(lián)盟”等。以湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同濟醫院）為例，已實(shí)踐城市醫院聯(lián)盟、遠程醫療、對口支援、醫院逐級托管等初步構建醫聯(lián)體的探索任務(wù)。

　　1、城市圈醫院聯(lián)盟共享共贏(yíng)

　　同濟醫院著(zhù)力打造醫療技術(shù)協(xié)作、人才培養、醫院管理經(jīng)驗交流、區域性信息化、學(xué)術(shù)交流、成本控制、科研資源共享、國際交流等8大平臺，增強醫院的輻射力和影響力，構建便民、為民、利民的醫療聯(lián)盟。2010年12月30日，以同濟醫院為龍頭的44所醫院簽署了武漢城市圈“兩型醫院”聯(lián)盟框架協(xié)議。同濟醫院充分發(fā)揮龍頭作用，履行以下職責：派出技術(shù)團隊，指導中小醫院薄弱的專(zhuān)科建設；聯(lián)盟內的醫療技術(shù)骨干優(yōu)先免費到同濟培訓專(zhuān)業(yè)；向聯(lián)盟醫院提供出國培訓、交流的機會(huì )；同濟醫院的大型尖端科研設備將向聯(lián)盟免費開(kāi)放；不同醫院的醫生可與同濟醫院共同參與、申報科研課題；派出醫療團隊進(jìn)駐中、小醫院技術(shù)幫扶；地、市、州的患者在當地即能享受到雙向轉診的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。2011-2017年，同濟醫院免費接受44所聯(lián)盟醫院共計2400余名醫療技術(shù)和管理人員來(lái)同濟醫院培訓，接待聯(lián)盟醫院260余批1600多人次的短期交流，多年來(lái)共組織80余名院長(cháng)及管理干部技術(shù)人員赴德參加中德醫學(xué)協(xié)會(huì )年會(huì )。

　　2、開(kāi)展遠程醫療實(shí)現技術(shù)幫扶

　　2012年同濟醫院作為核心醫院參與“2+17”遠程醫療項目，接入17所縣級醫院。建立基于省級平臺的遠程醫療系統，并建立全省統一的結算系統、統一完善的專(zhuān)家庫，實(shí)現科室對科室的常態(tài)化遠程醫療。以互聯(lián)網(wǎng)為抓手，以醫聯(lián)體中心醫院為核心，以自由聯(lián)盟、共享共贏(yíng)的方式整合醫療資源，從而提升核心醫院專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)效率、價(jià)值和質(zhì)量，提高合作醫院的醫療服務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)水平。

　　3、醫院對口支援提升基層實(shí)力

　　同濟醫院自2015年起，逐步與巴東縣人民醫院、福建省寧德市醫院、江西省信豐縣人民醫院、河北大學(xué)附屬醫院簽訂對口支援協(xié)議，建立長(cháng)期穩定的對口支援關(guān)系。在制定系列規章制度，規范和保障對口支援工作的基礎上，開(kāi)展多項支援活動(dòng)：免費接受下級醫院派出的管理干部短期輪訓和專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干培訓學(xué)習；選派不同專(zhuān)業(yè)臨床駐點(diǎn)指導業(yè)務(wù)工作；定期組織由不同專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家團隊赴乙方開(kāi)展大型義診活動(dòng)；建立信息互通共享平臺，開(kāi)展以病理和影像診斷為主的遠程會(huì )診及以專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習和管理干部培訓為主要內容的遠程教學(xué)；不定期組織醫療、護理、院感、藥劑、質(zhì)管等部門(mén)管理專(zhuān)家赴乙方進(jìn)行短期指導和講學(xué)。策劃多類(lèi)支援項目：萬(wàn)名醫師支援農村衛生工程、“616”工程對口支援、博士服務(wù)團、城鄉醫院對口支援、武陵山對口支援、國家醫療巡回隊、援疆援藏工作等，精準幫扶支持受援醫院基礎建設、學(xué)科建設等全面發(fā)展。多年來(lái)同濟醫院向對口支援醫院來(lái)共派駐長(cháng)期專(zhuān)家共計260余名，完成門(mén)診量約94萬(wàn)余人次，完成手術(shù)量1.3萬(wàn)余臺次，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓約7.2萬(wàn)余人次，開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目60余項。支援工作獲得了地方政府、受援醫院和衛生部門(mén)的高度認可。

　　4、逐級托管助力分級診療

　　同濟醫院通過(guò)充分發(fā)揮品牌醫院的龍頭作用“以大帶中、以中帶小”，自2011年起先后托管了咸寧市中心醫院、海南省文昌市人民醫院、黃州區人民醫院、湖北省直屬機關(guān)醫院等4所地市級醫院，并通過(guò)不斷幫助基層醫療機構發(fā)展，變“輸血”為“造血”，幫助下級醫院改革管理機制，提高管理效率，使品牌醫院的優(yōu)秀文化、管理、技術(shù)、人才、資源等與各級醫院共享。同時(shí)促進(jìn)被托管醫院醫療發(fā)展上水平、干部職工受鼓舞，人民群眾也能從中得實(shí)惠。

　　四、醫聯(lián)體及分級診療問(wèn)題與思考

　　醫聯(lián)體是分級診療的一種實(shí)現形式，分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉診、為區域居民提供醫療健康一體化服務(wù)是終極目標。三級醫院需借鑒國外優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗，并結合國內醫聯(lián)體建設特色，使醫聯(lián)體及分級診療制度更加完善。經(jīng)過(guò)多方對比與探索思考，我國實(shí)現分級診療有以下3個(gè)主要問(wèn)題有待解決。

　　1、如何避免“上轉容易，下轉難”

　　雙向轉診的病源分流合理性是要達到“就診平衡狀態(tài)”，“爆滿(mǎn)”和“空滯”會(huì )產(chǎn)生更多的社會(huì )矛盾。“上轉容易，下轉難”的現象究其原因，一是政策不對接、服務(wù)不連續。沒(méi)有完整的“雙向轉診”政策引導，醫保政策、用藥規章制度、檢查檢驗結果互認機制等都存在不足，患者轉至基層醫院后享受不到連續性、同質(zhì)化的醫療服務(wù)，更多患者選擇拒絕向下轉診治療。二是協(xié)調機構不健全，“信息孤島”現象依然存在。患者轉診至基層醫院的“高速公路”未打通，向下轉診變得難上加難。三是醫療機構定位不準確，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的現象；同時(shí)基層醫院“先天不足”，技術(shù)力量薄弱、人力資源匱乏，加劇了不平衡的現象。

　　我國應借鑒國外嚴格的分級診療制度的實(shí)踐經(jīng)驗，激活雙向轉診下轉動(dòng)力。國家層面應制定分級轉診的有效約管機制，使分級轉診制度開(kāi)展時(shí)有據可依，有證可循，明確各級醫院的醫療角色定位，分工協(xié)作，建立會(huì )、轉診檔案，提高分級轉診工作質(zhì)量和效率，降低醫療糾紛發(fā)生率；同時(shí)建立合理的下轉補償機制，醫療專(zhuān)家下沉“綠色”通道，短期提高基層醫院醫護人員的綜合能力。三級醫院應充分發(fā)揮龍頭作用，主動(dòng)與基層醫院形成緊密型醫聯(lián)體，通過(guò)技術(shù)支持、設備共享等方式形成強有力的支撐。這樣不僅可釋放三級醫院門(mén)診、基礎醫療的壓力，實(shí)現基層首診、分級診療、雙向轉診的新秩序，還可以強化人民對基層社區醫療機構的信任。

　　2、如何保持各級醫院參與的積極性

　　醫聯(lián)體管理模式有別于傳統的醫院管理，要想協(xié)調好醫聯(lián)體與內部成員及外界的關(guān)系，保證各級醫院參與醫聯(lián)體的積極性，就必須強化政府的主導作用。在實(shí)施和推進(jìn)醫聯(lián)體建設的過(guò)程中，首先應加強政策引導扶持、各部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，為雙向轉診的分級診療制度掃清障礙，平衡醫聯(lián)體各方利益，打破利益藩籬,避免內部之爭，“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展的新模式，在更高的平臺上整合成有機聯(lián)系的醫聯(lián)體。其次，政府應給各方醫聯(lián)體“簡(jiǎn)政放權”，僅負責對醫聯(lián)體的監管及宏觀(guān)調控，使其規范化、制度化，在規定核心醫院與配對基層醫院數量的前提下，提倡各方個(gè)體醫院自愿結合，并給予醫聯(lián)體自助管理權。

　　3、如何將衛生人才留在基層醫療機構

　　三級醫院在“虹吸”患者的同時(shí)，也在“虹吸”基層優(yōu)秀醫療人才，使得原本就在工作環(huán)境、人力資源、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)力量處于“先天不足”地位的基層醫療衛生機構成為大型醫院人才培訓的“基地”和“跳板”，加重了基層醫療衛生人才短缺狀況。面對如此惡性循環(huán)，三級醫院應在完善全科醫生規范化培訓體系、提升基層醫療實(shí)力的同時(shí)，為基層醫療機構的衛技人員提供免費的進(jìn)修機會(huì )、開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，并定期選派各科專(zhuān)家前往基層醫院展開(kāi)義診、教學(xué)查房和專(zhuān)科建設等活動(dòng)，建立專(zhuān)家激勵制度，鼓勵優(yōu)秀醫療人才“下沉”，形成上下聯(lián)動(dòng)、緊密結合的醫聯(lián)體。