價(jià)格平移、財政補償、內部消化，是取消藥品加成后彌補醫院收入的三大措施。公立醫院改革需要財政支撐，經(jīng)濟欠發(fā)達地區的醫改怎么改？

　　對于屬六盤(pán)山集中連片特困地區的青海互助土族自治縣（下稱(chēng)互助）來(lái)說(shuō)，這是一道必答題。

　　在互助，群眾罹患高原性疾病的情況十分普遍，由于醫療條件落后，男子人均預期壽命只有69歲，因病致貧、因病返貧的情況更是比比皆是——互助縣所有建檔立卡貧困戶(hù)中，有47%是因病致貧或返貧。

　　在不久前召開(kāi)的縣級公立醫院綜合改革示范工作現場(chǎng)會(huì )上，互助醫改辦主任張宏偉感慨，互助上至黨委政府主要負責人，下至一般的老百姓，內心對醫改的渴求十分強烈，“對于公立醫院回歸公益性的渴望尤為強烈”。

　　財政“擠”錢(qián)補醫療

　　醫改迫切，但對于經(jīng)濟、醫療基礎薄弱的互助而言，醫改僅僅依靠自己的力量幾乎不可能完成。

　　2016年，互助地方公共財政收入只有3.3億元，而經(jīng)常性財政支出接近37億元，自身財力只能保證財政支出的不到十分之一，啟動(dòng)公立醫院改革后，僅2016年，該縣衛生計生事業(yè)投入達到5.05億元。

　　“所以我們跟青海省其他縣區一樣，要靠中央轉移支付和省級轉移支付來(lái)支撐日子。”張宏偉說(shuō)。

　　“小財政辦大民生”是互助醫改遵循的理念。盡管財政十分“困窘”，互助還是想辦法籌措資金，解決公立醫院運營(yíng)中的困難。

　　互助將縣醫院與中醫院人員經(jīng)費財政撥款比例由2012年50%、70%，逐步提高到現在的80%、90%。并且離退休人員工資全部由財政負擔。在四個(gè)醫改示范縣（市）中，互助公立醫院撥款比例是最高的。

　　2016年，互助政府從財政中“擠出”1.03億元，支持醫院基礎設施建設、專(zhuān)科建設、設備購置以及人員經(jīng)費等，這樣使得醫改有了基本的物質(zhì)基礎。

　　互助還投入財力建立統一的城鄉居民醫保政策。城鄉居民參保率達到100%，居民政策范圍內報銷(xiāo)比例達到77%，民政救助對象實(shí)際到付比達到90%，無(wú)保戶(hù)和貧困戶(hù)報銷(xiāo)額達到100%。解決群眾因病返貧，因病致貧的突出問(wèn)題。

　　藥品集采的“彎路”

　　政府財政充分支持，解決了改革最基礎的問(wèn)題。隨著(zhù)醫改推進(jìn)，互助醫療衛生底子薄，醫改經(jīng)驗匱乏，不得不實(shí)行“拿來(lái)主義”，學(xué)習其他優(yōu)秀試點(diǎn)地區的醫改經(jīng)驗，摸索自己的醫改方子。

　　仿照尤溪，互助成立醫改領(lǐng)導小組，率先在青海省縣級醫院實(shí)行了院長(cháng)年薪制和總會(huì )計師制度。為緩解財政壓力，互助也調低了院長(cháng)年薪額度，分別核定縣人民醫院、中醫院院長(cháng)年薪分別為25萬(wàn)、22萬(wàn)元。

　　互助醫改班子曾到三明學(xué)習醫改經(jīng)驗，看到當地先進(jìn)的藥品采購平臺后，決定加入三明市藥品招采系統。但問(wèn)題隨之而來(lái)。

　　“青海太遠了，招采之后，中標藥企都沒(méi)有物流公司運過(guò)去。”王宏偉無(wú)奈地說(shuō)。且互助縣的用藥量少、利潤低，沒(méi)有醫藥企業(yè)愿意配送，到了2016年底，整個(gè)工作就停滯下來(lái)。

　　如今，互助只能回頭，將全縣藥品和醫用耗材通過(guò)省級藥品采購平臺集中采購。

　　目前，互助為調整醫療服務(wù)價(jià)格，執行的是青海省公立醫院醫療服務(wù)項目指導價(jià)格，與推行藥品零差率、兩票制等結合，在優(yōu)化醫院收入結構方面，取得一定效果。

　　有外省的醫改評估組來(lái)到互助，針對他們醫療服務(wù)價(jià)格改革的情況，指出改革目錄、覆蓋面過(guò)于寬泛（9000多種），“在省級三甲醫院里面是合理的，但是在縣、鎮、村，存在操作難問(wèn)題，不能起到明顯的杠桿作用。”

　　鑒于此，互助繼續對改革沒(méi)有到位、錯位的服務(wù)價(jià)格優(yōu)化調整。目前，互助的醫務(wù)性收入占醫療收入比重由26.5%提高到29.34%，藥占比由33.46%下降到29.44%。百元醫療收入中消耗的衛生材料由23.63%下降到22.86%，整體醫療費用增幅由25%下降到8%。

　　“四不像”破解用人之困

　　家庭醫生簽約是兜底居民健康服務(wù)的重要一環(huán)，但互助在這件事情上犯了難。

　　盡管互助專(zhuān)門(mén)建立72支家庭醫生簽約服務(wù)團隊，但截止到2017年7月底，一般人群簽約率為30.56%，重點(diǎn)人群簽約率為28%，個(gè)性化簽約率僅為0.23%，這遠未達到上級要求的指標。

　　張宏偉解釋?zhuān)匀绱耍皇谴逍l生室能力參差不齊，“很多村醫甚至連電腦都沒(méi)見(jiàn)過(guò)”，為此互助選派33名農村青年參加了中專(zhuān)高職免費定單定向醫學(xué)生培養，有望改善這一狀況。二是全縣人群高度分散，交通條件差，在執行過(guò)程產(chǎn)生的成本，醫院和衛生室難以承受。

　　“歸根結底，還是醫療人才極度短缺。”張宏偉說(shuō)。

　　2016年互助縣按照總床位量，核定了衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備總量，其它專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按衛計人員的10%核定。縣醫院人員配備總量715人，中醫院343人，但從目前情形來(lái)看，兩所醫院人員十分緊張，達到臨界點(diǎn)。

　　王宏偉表示，控制縣級醫院編制總量，一方面可以倒逼醫院控制患者規模，使患者病情穩定之后盡可能下轉。另一方面也是現實(shí)所迫，醫務(wù)人員尤其是編制的增加，對于醫院是一個(gè)大難題。

　　與其他省份不同，青海省無(wú)論事業(yè)單位還是行政單位，編制實(shí)行“實(shí)名制”，比如一名編制內醫務(wù)人員退休或者離職，這個(gè)編制再也無(wú)法提供給其他人員，這固然控制了人力成本，但對于醫院人才引進(jìn)也造成了很大的制約。

　　互助縣曾向省編制部門(mén)申請增加編制指標，但遭到明確拒絕。王宏偉談到，青海省四次關(guān)于互助醫改的專(zhuān)題會(huì )，其中有三次都是因為編制問(wèn)題，無(wú)法推進(jìn)下去。

　　增加編制這條路走不通，為了破解人才困局，互助制定了一個(gè)在張宏偉口中“四不像”的用人方式。

　　醫院對自主聘用人員建立崗位職責、工作業(yè)績(jì)、風(fēng)險等級和實(shí)際貢獻聯(lián)席的崗位薪酬制度，崗位設立從1級至4級，薪酬工資標準從2400元到5400元不等。參照其它地區的醫務(wù)人員薪酬水平，將醫院收支結余的35%核定為績(jì)效工資總量，縣級財政對臨時(shí)聘用人員工資給予定額補充。

　　王宏偉表示，因為互助財力有限，不可能對他們（臨時(shí)工）全部進(jìn)行定崗，也不可能實(shí)行同工同酬。

　　互助這一套用人模式，雖未治本，但在一定程度上緩解了人才的困局，縣級醫院服務(wù)能力得到大幅度提升。

　　“借東風(fēng)”兜底縣域醫療

　　作為落后地區縣（市），想要快速提升醫療服務(wù)能力，除了不斷引進(jìn)人才、鉆研提升醫療業(yè)務(wù)之外，借助外界力量是必要的。

　　互助縣級醫院與首都醫科大學(xué)宣武醫院、遼寧中醫藥大學(xué)附屬醫院等多家醫院建立了幫扶關(guān)系，與33名省內外專(zhuān)家簽訂了多點(diǎn)執業(yè)協(xié)議。專(zhuān)家定期到醫院開(kāi)展坐診帶教，指導重點(diǎn)專(zhuān)科建設，醫院也會(huì )定期選派醫生去上級醫院參加培訓。

　　如今，互助縣人民醫院已經(jīng)建成了5個(gè)省、市重點(diǎn)專(zhuān)科，設立了ICU、NICU等19個(gè)二級學(xué)科，能夠開(kāi)展血液透析、腔鏡等多項新技術(shù)，是青海省第一家三級乙等縣級公立醫院。縣中醫院也成立了中醫婦科、肛腸、疼痛等特色科室，中醫婦科被國家中醫藥管理局確定為重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目。

　　2016年，互助縣級醫院共完成三、四級手術(shù)958例，增長(cháng)了370例，重癥救治能力顯著(zhù)提升。在青海地區，鮮有縣醫院可以像互助縣一般，有能力開(kāi)展一些新技術(shù)、開(kāi)設新學(xué)科，甚至藏區州這一級的醫院都做不到。

　　醫改至今，互助縣域內門(mén)診和住院人次比2015分別增長(cháng)了11%和24%，縣內就診率達到91.96%。

　　據了解，互助作為醫改示范點(diǎn)唯一西部經(jīng)濟落后地區縣（市），在探索解決本縣居民看病問(wèn)題的基礎上，也擔負著(zhù)為全國廣大經(jīng)濟落后縣域探索醫改路子的責任。醫改至今，互助已達成了醫改的初步目標，具備一定的借鑒意義。

　　王宏偉介紹，互助下一步將繼續探索，建立完善分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度等基本醫療衛生制度，“努力讓群眾少花錢(qián)看好病！”