三明市醫改素來(lái)聞名全國，地處閩中的尤溪縣作為三明的醫改“試驗田”，更是諸縣中的佼佼者。2016年3月，尤溪縣被國務(wù)院確認為全國四個(gè)縣級公立醫院綜合改革示范縣之一；同年4月，它獲得全國縣級公立醫院綜合效果復核第一名。

　　外界曾盛傳，三明22家公立醫院醫療費用快速增長(cháng)，醫保基金收不抵支，醫療腐敗引發(fā)民怨，三明醫改到了不得不改的地步，是倒逼出來(lái)的改革。邱華務(wù)并不認同這個(gè)說(shuō)法，“這不完全對，三明和尤溪醫改是依靠政府頂層設計和一支團結協(xié)作的團隊，實(shí)實(shí)在在地干出來(lái)的。”

　　邱華務(wù)是福建省尤溪縣衛計局副局長(cháng)、醫改辦副主任，作為尤溪縣政府醫改班子的主要負責人之一，他深度參與了尤溪縣公立醫院綜合改革。在2017年8月縣級公立醫院綜合改革示范工作現場(chǎng)會(huì )上，他談到，醫改前尤溪縣醫療境況與全國其它縣（市）大體相同——政府辦醫責任不明確、不到位，群眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題突出，“另外就是醫保基金問(wèn)題收不抵支，醫患關(guān)系日趨緊張”。

　　正是基于“百姓對于醫療改革的呼聲”，尤溪成為三明醫改的先行者，從2012年開(kāi)始，逐步推開(kāi)了縣級公立醫院綜合改革，從加強政府責任、推進(jìn)三醫聯(lián)動(dòng)、改革分配機制、構建醫共體等入手，在“百姓可接受、財政可承擔、基金可運行、醫院可持續”四個(gè)維度探尋改革的平衡之路。

　　政府的責、錢(qián)與權

　　“要醫改，單純改醫院是遠遠不夠的，必須從政府改起。”這是眾多醫改實(shí)踐者共同的想法。放到尤溪，脆弱的醫療生態(tài)、薄弱的醫療基礎、匱乏的醫療資源讓改革更不能局限于醫院層面。

　　有政府的深度參與，醫改才是有源之水。尤溪醫改也強調轉變政府辦醫職能、強化政府辦醫責任。

　　關(guān)鍵是，“改政府”流于表面是不行的，這也是不少地方醫改實(shí)踐難如人意的原因之一。與天長(cháng)醫改的做法相似，尤溪由黨政“一把手”掛帥，成立醫改領(lǐng)導小組，對本縣醫改負有領(lǐng)導責任。在此基礎上，為了加快醫改體系的運行效率，成立公立醫療機構管理委員會(huì )，把原本分散在編辦、衛計、人社、藥監等部門(mén)的相關(guān)職能歸攏在一塊。

　　醫改領(lǐng)導小組和醫管會(huì )將承擔起領(lǐng)導改革、政府辦醫、監管公立醫院運行的責任。“這為‘三醫聯(lián)動(dòng)’奠定了基礎。”邱華務(wù)介紹。

　　在這個(gè)醫改大時(shí)代，強化政府責任不可能離開(kāi)“錢(qián)”，醫療投入的多少，能很大程度上反映政府對于醫療的重視程度，尤溪縣醫改五年來(lái)在醫療衛生方面的支出達到8.77億元，年均增幅9.86%。而據公開(kāi)數據顯示，尤溪年財政收入大概10億元，2016年為9.87億元，尤溪對醫改的投入之大可見(jiàn)一斑。

　　政府斥巨資，將公立醫院的基本建設、設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等全部納入政府財政預算；并對兩家縣級公立醫院改革前的債務(wù)進(jìn)行摸底調查，對符合規劃要求、經(jīng)確認的債務(wù)納入政府性債務(wù)統一管理償還，讓醫院可以輕裝上陣。

　　管理班子建立起來(lái)，資金投入也跟上了，尤溪政府對于監管也并未落下。邱華務(wù)介紹，尤溪建立了公立醫院現代管理制度以及總會(huì )計師制度，實(shí)行“管辦分離”、全口徑目標預算管理和全成本核算；用一套包括6大類(lèi)40項的考評體系，對醫院進(jìn)行考核。“考核結果與院長(cháng)年薪和醫院工資總額核定掛鉤，如此可以促使院長(cháng)主動(dòng)加強醫院的科學(xué)化、精細化管理。”

　　值得一提的是，對于醫院人員的監管，尤溪探索實(shí)行廉政廉醫、糾紛投訴和評測末位預警機制，對醫務(wù)人員診療行為、醫療質(zhì)量、醫療安全、處方點(diǎn)評分析、用藥量排名等全方位監督，促進(jìn)檢查、用藥、治療的合理化。

　　依據考評標準，按照一些違規醫療行為的嚴重程度，他們會(huì )給予醫務(wù)人員不同程度的“警示”。“就像我們踢足球的時(shí)候，像足球運動(dòng)一樣，提供黃牌、紅牌、藍牌這樣的警告。”邱華務(wù)說(shuō)。

　　改革中的藥、醫與基金

　　政府在醫療中補位，為深入醫改奠定了后盾，而真正切入醫改就要從醫藥改革破題。在國家層面也一直出臺政策，從藥品零差率銷(xiāo)售到“兩票制”，對醫藥的改革從未止歇。

　　作為最早一批縣域醫改試點(diǎn)，尤溪縣較早實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。從醫藥切入，帶動(dòng)醫療、醫保，是尤溪醫改一貫做法。

　　邱華務(wù)介紹，在2013年尤溪全面取消藥品加成之后，藥價(jià)虛高的問(wèn)題并未得到解決，他們著(zhù)手重點(diǎn)監控輔助性、營(yíng)養性、高回扣的100多種藥品，擠出這些藥品價(jià)格的“水分”，使其慢慢回歸合理的價(jià)格。

　　在藥品采購中，在確保質(zhì)量的前提下實(shí)行最低價(jià)采購，執行“一品兩規”“兩票制”和“藥品采購院長(cháng)負責制”。2016年6月份，尤溪又將醫用耗材按類(lèi)別、分批次進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)采購。“這些制度是在從源頭解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。”邱華務(wù)說(shuō)。

　　醫院的“大處方”一直被廣為詬病。尤溪解決問(wèn)題的做法是，加強對醫院次均門(mén)診和住院費用監管，建立起醫保醫師數據庫，實(shí)行醫保醫師代碼管理；執行抗菌藥物分級管理制度，醫院每月?lián)衿诠伎咕幬镉昧壳?0名的品規和開(kāi)具處方的醫生。邱華務(wù)介紹：“會(huì )暫停使用連續三個(gè)月前三名的抗菌藥物，并約談責任醫生。”

　　為了控制“大檢查”，尤溪要求公立醫院大型設備檢查陽(yáng)性率不低于70%，檢查費用占比控制在3.5%以下。此外，尤溪還加強輸液管理，確定了53種無(wú)需輸液治療的疾病目錄。

　　在實(shí)現堵住醫藥浪費和控制醫院收入增加的基礎上，尤溪同步推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，先后5次調整4700多項醫療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫院收入結構，提高醫務(wù)性收入。邱華務(wù)還提到，“今年下半年還要調整一次，涉及數千項醫療服務(wù)。”

　　據統計，2016年尤溪縣醫院和中醫院藥占比（不含中藥飲片）分別為24.08%、22.89%。醫務(wù)性收入占比達到了35.22%和37.97%。百元醫療收入消耗衛生耗材23.52元，較2015年下降1.15元。2017年上半年，尤溪縣醫務(wù)性收入5595.13萬(wàn)元，同比增加828.72萬(wàn)，增幅3.05%；藥品耗材收入占比為32.91%，同比下降3.93%。

　　改革的矛頭也指向醫保領(lǐng)域。尤溪提高參保補助與住院補償，降低住院預繳與住院費用，執行統一報銷(xiāo)政策和大病統籌。2016年，尤溪實(shí)行“定額包干、超支自負、結余歸己”的全病種付費改革，并設定了609種疾病診斷組。

　　邱華務(wù)介紹，“尤溪醫保實(shí)行垂直管理，在各個(gè)縣設管理部，就像目前的公積金管理模式。”醫保服務(wù)站進(jìn)駐縣級醫院，并在線(xiàn)監控審核，很大程度上杜絕違規違紀的行為。從2012年到2016年，尤溪連續五年保持醫保基金盈余。

　　2017年前6個(gè)月，尤溪城鄉居民醫保基金可用額使用率為46.08%，同比下降3.91%；城鎮職工醫保基金支出同比減少844.84萬(wàn)元，而縣級職工醫保患者住院自費比例下降8.65%，鄉鎮職工則下降14.4%，明顯低于全國水平。縣級醫院和基層醫療機構醫保政策范圍內報銷(xiāo)比例也提高到85%和90%。

　　邱華務(wù)談到：“‘三醫聯(lián)動(dòng)’旨在實(shí)現公立醫院回歸到公益的性質(zhì)、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。

　　分配時(shí)的總額、年薪與工分制

　　全面鋪開(kāi)醫藥、醫療以及醫保改革的尤溪，面臨的也是當下錯綜復雜的醫改新格局。要想理順它，務(wù)必求得天時(shí)地利人和，國家層面力推改革的天時(shí)已具備，縣級層面“三醫聯(lián)動(dòng)”逐步推開(kāi)形成地利，改革下一步關(guān)鍵在人和。

　　尤溪醫改達成“人和”的立足點(diǎn)，是通過(guò)建立合理的薪酬分配制度，來(lái)調動(dòng)醫改中醫務(wù)人員的積極性和能動(dòng)性。

　　尤溪根據醫療行業(yè)特點(diǎn)，堅持效率優(yōu)先，穩步推進(jìn)薪酬制度改革，目標是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系。邱華務(wù)介紹了以下三個(gè)方面的做法。

　　一是實(shí)行醫院的工資總額制度。從2013年起，尤溪打破績(jì)效工資按醫療總收入提取的辦法，明確醫院工資總額為醫務(wù)性收入（診費、治療費、手術(shù)費、護理費等），乘以醫務(wù)性收入調節系數、院長(cháng)年度考核分和院長(cháng)考核調節系數。工資額度按醫生、護理、后勤5:4:1比例分配，每年度適當調整。

　　“醫院不得突破核定工資總額、不得虧損兌現工資政策，允許剩余的工資總額結轉下年度使用。”邱華務(wù)談到。

　　二是實(shí)行全員目標的年薪制。尤溪在2013年實(shí)行院長(cháng)、醫生目標年薪制的基礎上，2015年把在職的護理、藥劑和行政后勤人員，全部納入了目標年薪的管理。設定住院醫師、主治醫師、副主任醫師，主任醫師封頂年薪分別為10萬(wàn)、15萬(wàn)、20萬(wàn)、25萬(wàn)。護理和行政后勤人員最高年薪，分別按照不超過(guò)醫生的70%、50%核定。

　　三是實(shí)行年薪計算工分制。2015年，尤溪率先在三明市研發(fā)運用年薪工分制計算軟件系統，公分值依據總工分和工資總額設定。實(shí)行量、質(zhì)雙考核分配機制。

　　據了解，量化考核工分由定性工分、定量工分和獎勵工分三部分構成，其中定性工分占30%，定量工分占比70%，醫生團隊依據門(mén)診和出院人次數，分別運用以資源為基礎的相對價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)組（DRG）計算；醫技、護理團隊分別依據400項醫技服務(wù)項目和122項項目，運用相對價(jià)值比率計算；行政后勤團隊依據醫院也制定了相應考核指標，運用關(guān)鍵業(yè)績(jì)指標進(jìn)行測算。獎懲工分依據科室成本核算、患者滿(mǎn)意度、醫療糾紛、新技術(shù)新項目等予以?xún)冬F。

　　質(zhì)化考核以科室為單位，由考核小組分別對醫生技術(shù)團隊的醫療質(zhì)量、藥占比、醫德醫風(fēng)等9大類(lèi)41項指標，進(jìn)行考核。對護理、藥劑、行政后勤團隊的行為規范、服務(wù)質(zhì)量、安全生產(chǎn)、科室管理等4大類(lèi)多項指標分別進(jìn)行考核。

　　“依據考核分值計算每月預發(fā)年薪，打破了原來(lái)這種吃大鍋飯的現象。”邱華務(wù)介紹說(shuō)。

　　據統計，尤溪縣級公立醫院總額由2011年的2992萬(wàn)元，增至2016年的8655.54萬(wàn)元，醫務(wù)人員人均工資也由2011年的4.01萬(wàn)元增至2016年的8.02萬(wàn)元，收入明顯提升。

　　分級診療下的縣、鄉與村

　　政府盡責、三醫聯(lián)動(dòng)、醫生勠力，醫療體制改革的基石已經(jīng)鋪就，但縣域醫療的困局根本源于醫療資源的缺乏，分級診療秩序的紊亂。如何提高縣域醫療水平、歸整失衡的就醫秩序？問(wèn)題早已擺在尤溪醫改者案前。

　　2014年，尤溪分別由縣醫院（二甲）、縣中醫院（三乙）牽頭成立了兩個(gè)醫聯(lián)體，2017年在兩個(gè)醫聯(lián)體的基礎上再次進(jìn)行優(yōu)化整合，組建起尤溪縣總醫院。按照“一套班子、兩塊牌子、一套財務(wù)、一體管理”的模式，將縣級醫院、鄉鎮衛生院以及村衛生室全面納入總醫院統一管理。整合資源，聚攏力量。

　　邱華務(wù)介紹，總醫院直管基層醫療衛生機構的人、財、物，以此建成責任公擔、利益共享、優(yōu)勢互補的緊密型醫聯(lián)體，促進(jìn)醫療資源的下沉。在各個(gè)醫療結構之間，檢驗、心電、影像、遠程診斷等信息系統互聯(lián)互通，實(shí)現資源共享、分級診療和轉診預約協(xié)同服務(wù)。總醫院還制定任務(wù)，推進(jìn)縣級醫院科室建設，提升全縣醫療服務(wù)能力。“目前尤溪縣域就診率為90.75%。”

　　尤溪對鄉鎮衛生院編制收支預算，實(shí)行人員經(jīng)費財政定補機制。對編制內人員，在由人社局核撥經(jīng)費的基礎上，2016年投入593萬(wàn)元；對在崗未入編人員，按每人每年5.26萬(wàn)給予補助；對超編的工勤人員則按照1.96萬(wàn)的標準進(jìn)行補助，促進(jìn)基層的醫務(wù)人員同工同酬。重點(diǎn)對衛生院的基本診療、基本公共衛生、衛生計生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數量進(jìn)行考核，根據考核結果兌現醫務(wù)人員薪酬。

　　據了解，尤溪縣域內經(jīng)濟、醫療發(fā)展也并不均衡。尤溪按照衛生院本身水平，結合所在地常住人口和地理位置，對15個(gè)鄉鎮衛生院實(shí)行差別化分類(lèi)管理和扶持政策。加大對薄弱的衛生院的資金、項目、設備、獎勵等幫扶力度。

　　村衛生室是兜底農村居民醫療衛生的重要載體，尤溪確定村衛生室由衛生院延伸舉辦，衛生院對全縣207個(gè)村衛生室的規劃建設、人事、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)和績(jì)效統一管理，“把衛生所當成衛生院的一個(gè)科室來(lái)進(jìn)行管理，實(shí)現鄉村一體化”。

　　邱華務(wù)介紹，一個(gè)村衛生一次性給予6000元補助，每個(gè)月財政還會(huì )給予200元的運行經(jīng)費補助。

　　此外，為了提升縣級醫院能力，尤溪縣總醫院還與市級大醫院結成對口幫扶，實(shí)現市級醫療人才、資源下沉。針對基層，尤溪實(shí)行醫師定期駐村制度，組建32支76人的基層醫療服務(wù)團隊，要求每支團隊每年駐鄉、駐村不少于72天；建立縣級醫務(wù)人員晉升職稱(chēng)下基層服務(wù)制度，中級和副高職稱(chēng)晉升前必須到基層累計服務(wù)一年以上。還制定了基本公共衛生、重點(diǎn)人群、個(gè)性化有償服務(wù)等三類(lèi)家庭醫生簽約服務(wù)包，目前尤溪家庭醫生簽約服務(wù)人口21.67萬(wàn)，簽約率61.04%。

　　成立醫聯(lián)體的成果顯而易見(jiàn)。2017年1月至6月，尤溪基層醫療衛生機構門(mén)診23.46萬(wàn)人次，同比增長(cháng)7.12%；業(yè)務(wù)總收入2266.31萬(wàn)元，同比增長(cháng)1.93%。縣級醫院門(mén)急診35.29萬(wàn)人次，同比增長(cháng)14.1%，出院病人2.05萬(wàn)人次，同比增長(cháng)5.67%，轉外就醫638人次，同比下降25.4%。

　　醫改未來(lái)的科學(xué)、多元和健全

　　邱華務(wù)還介紹，隨著(zhù)醫改持續推進(jìn)，尤溪也適當加大醫療理念的宣傳、教育力度，縣內群眾就醫理念和生活方式也正在向好的方面轉變，“慢性病治療和管理更規范，住院率同比下降，居民健康狀況得到改善。”

　　數據顯示，2017年上半年，尤溪門(mén)診特殊病種補償10萬(wàn)人次，同比增長(cháng)12.92%，總費用1968.53萬(wàn)，同比增長(cháng)19.71%；高血壓、糖尿病、腦卒中患者住院率分別下降6.71%、4.11%和16.37%。

　　尤溪醫改成效卓然，不僅在2016年獲得全國縣級公立醫院綜合改革效果復核評價(jià)第一名，在今年初也受到國務(wù)院“真抓實(shí)干成效明顯地方”的表?yè)P。

　　不過(guò)，邱華務(wù)對于尤溪醫改有更加清醒的認識。

　　他談到，隨著(zhù)百姓生活水平的提高，縣域以“保基本”為主的改革與多元化的需求漸漸不相適應；DRG不夠精細、標準，影響全病種付費改革的準確性和可操作性；建立合理的就醫秩序也有待進(jìn)一步探索實(shí)踐。

　　未來(lái)，尤溪醫療改革發(fā)展的路徑，在邱華務(wù)口中變得清晰而寬闊。

　　尤溪將實(shí)施規劃新建精神病院、總醫院急診大樓等多個(gè)重點(diǎn)項目，更新大型醫療設備，推進(jìn)縣域醫療水平提升；推進(jìn)醫院管理科學(xué)化，加強醫院醫療質(zhì)量管理，完善醫院內部績(jì)效評價(jià)機制，健全適應行業(yè)特點(diǎn)的人才培養、人事薪酬制度，完善DRG全病種醫保支付改革；科學(xué)制定上、下轉診的機制，建立安全、便捷、完整的轉診流程和檔案，引導患者合理分級就診；優(yōu)化整合縣域醫療資源，推進(jìn)縣鄉村醫療衛生服務(wù)一體化管理，打造醫療衛生機構真正的命運共同體，建立高效統一的全程健康管理服務(wù)機制；擴大醫改示范縣成果。