醫療保險支付方式的選擇是醫藥衛生體制改革的核心內容之一，也是公立醫院改革的“牛鼻子”。如何抓住這個(gè)牛鼻子，牽動(dòng)解決各項問(wèn)題，破解醫改困局，是當前許多地區醫改探索的重點(diǎn)。

　　作為國內最早開(kāi)展新農合支付方式改革的試點(diǎn)，云南省祿豐縣在總結以往成功經(jīng)驗的基礎上，結合縣級公立醫院綜合改革要求，從2013年1月起在縣人民醫院等三所縣級公立醫療機構，緊緊圍繞“便民、利民、惠民”的總體目標，全面創(chuàng )新實(shí)施符合本地實(shí)際情況和特點(diǎn)的新農合DRGs（疾病診斷相關(guān)分組付費模式）支付方式改革。

　　經(jīng)過(guò)4年多的運行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫藥費用、促進(jìn)醫院內部改革、最大化維護群眾利益等方面都取得了良好效果，進(jìn)而有力撬動(dòng)了縣級公立醫院綜合改革，也為各地探索醫保支付方式改革，提供了一個(gè)可借鑒復制的“祿豐模式”，列為全國15個(gè)醫改典型經(jīng)驗之一，在全省乃至全國進(jìn)行推廣，目前云南省除玉溪、楚雄等已全面開(kāi)展DRGs付費的地區外，昆明市也將在年內啟動(dòng)DRGs付費改革試點(diǎn)。

　　破解醫改困局

　　做“第一個(gè)吃螃蟹的人”

　　據祿豐縣人民醫院院長(cháng)劉汝艷介紹，2003年，為了解決農村長(cháng)期以來(lái)“因病致貧，因病返貧”的問(wèn)題，祿豐縣被衛生部列為全國304個(gè)新農合試點(diǎn)縣之一，代表西部地區探索新農合試點(diǎn)工作。

　　試點(diǎn)之初，祿豐縣人民醫院按照項目付費報銷(xiāo)政策為參合患者實(shí)施醫藥費用減免。

　　“運行中仍然存在著(zhù)過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫療等行為，不合理醫療費用上漲過(guò)快，名譽(yù)補償比與實(shí)際補償比差距過(guò)大，不僅影響了參合農民的受益水平，而且使有限新農合基金存在著(zhù)崩盤(pán)的風(fēng)險。”劉汝艷說(shuō)，基于此，為了控制費用上漲，2005年6月，醫院向單病種付費制改革。

　　兩年實(shí)踐下來(lái)總結，這種支付方式難以覆蓋所有住院疾病，無(wú)法實(shí)現全面有效地控制醫療費用增長(cháng)。興利除弊，2007年8月，醫院開(kāi)始嘗試床日分段付費制改革，在控制醫療費用上漲方面取得一定效果。“實(shí)踐中，這種單純費用控制機制對提升醫院服務(wù)能力、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)釋放的作用不明顯，延長(cháng)住院天數等問(wèn)題隨著(zhù)改革深入推進(jìn)逐漸暴露出來(lái)。”劉汝艷說(shuō)。

　　在云南省衛生計生委副主任張寬壽看來(lái)，盡管探索過(guò)程非常曲折，但是解決問(wèn)題中積累了經(jīng)驗，為此后DRGs支付方式改革做了一定的鋪墊。“祿豐的支付方式改革從2006年開(kāi)始，一路走來(lái)有一定基礎。”另一個(gè)重要原因在于2012年祿豐縣醫保基金已經(jīng)超支，他坦言，“不改不行。”

　　2013年1月，祿豐縣人民醫院以試點(diǎn)身份，大膽探索國際上公認最先進(jìn)的醫保支付方式——按疾病診斷分組付費制度改革。這開(kāi)創(chuàng )了中國二級醫院實(shí)施DRGs支付的先河，也是在全國農村地區醫保領(lǐng)域的第一次嘗試，成為中國縣級醫院中“第一個(gè)吃螃蟹的人”。

　　科學(xué)制定方案

　　嚴格實(shí)施監管

　　DRGs的實(shí)質(zhì)是一種病例組合分類(lèi)方案。即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。基于這樣的分組，衛生管理部門(mén)就能在DRGs系統幫助下對不同醫療機構進(jìn)行客觀(guān)的醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)，醫療保險部門(mén)也可據此進(jìn)行醫保付費管理。

　　以祿豐縣人民醫院為例，在DRGs支付模式下，住院參保患者交納起付線(xiàn)500元后，僅需結算實(shí)際花費的25%，剩下的75%費用根據新農合與醫院在科學(xué)測算的基礎上協(xié)商制定定額，按定額結算。

　　“簡(jiǎn)言之就是‘省下的錢(qián)歸醫院，多花的錢(qián)醫院墊’。”縣醫保中心副主任李潤萍表示，這一巧妙的制度設計，讓濫用藥、過(guò)度檢查等不合理醫療變得不合算，能有效杜絕醫院“以藥養醫”行為的發(fā)生，DRGs付費制是當今世界公認的比較先進(jìn)的支付方式之一，其在確保醫療質(zhì)量安全和規范的前提下，以消耗最少的醫療、管理資源，達到治愈疾病的目的，合理節約資源，減少醫療機構和管理機構各項資源成本支出，控制醫療費用。

　　省下的錢(qián)歸醫院，醫院成為控費的積極主體，但這會(huì )不會(huì )帶來(lái)檢查、治療不足的問(wèn)題呢？

　　李潤萍介紹說(shuō)，為了防范此類(lèi)問(wèn)題，醫保中心從多方面加強了監管力度。一是制定與支付方式相適應的監督考核制度，對一些關(guān)鍵指標進(jìn)行量化，定期檢查考核，考核結果和資金撥付掛鉤；二是實(shí)施過(guò)程管理，定期抽查病歷，對不規范行為及時(shí)監測處理；三是組織專(zhuān)家進(jìn)行病案評審，做到違規病歷查處令人信服。“還有一條紅線(xiàn)，結余超過(guò)分組費用7%的部分，將收歸醫保基金。”李潤萍說(shuō)。

　　多花的錢(qián)由醫院墊付，如何在保證醫保基金安全的同時(shí)給醫院足夠的發(fā)展空間？李潤萍介紹說(shuō)，制度中有兩個(gè)特別規定，一是每月患者住院費用降序排列，費用最高的前3%患者按照項目付費,以鼓勵醫院在能力范圍內收治疑難重癥患者，降低轉診率；此外，為了鼓勵醫院引進(jìn)、使用新技術(shù)，醫院當年引進(jìn)的新技術(shù)也按照項目付費。

　　付費以分組為前提，如何科學(xué)合理、準確嚴謹地對疾病“分組”和“定費”，是關(guān)系DRGs支付改革能否順利落地實(shí)施的兩大核心。

　　在分組上，祿豐縣的做法是以病案首頁(yè)的主要診斷為依據，參照ICD-10編碼將病例分為主要診斷大類(lèi)，并按“大類(lèi)概括”原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，根據本地醫療實(shí)際不斷優(yōu)化調整分組，使之更科學(xué)規范——2013年疾病分組為263個(gè)，2014年增加到432個(gè)，2015年進(jìn)一步規范為300個(gè)，到了2016年優(yōu)化為294個(gè)。

　　至于患者住院治療費用額度的測算，醫保部門(mén)則根據醫院歷史數據，通過(guò)計算各病組的權重以反映各病組消耗資源的程度，并以權重為系數將年度預算基金分配到各病組，從而實(shí)現總額付費下按照病組科學(xué)分配醫保資金的目的。

　　“簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是在科學(xué)分組基礎上，增加診治難度大的病組權重，減少診治難度小的病組權重，將住院基金分配到每一權重上，最終確定每一病組付費標準。”劉汝艷表示，在DRGs支付模式下，醫保部門(mén)的財務(wù)和醫學(xué)專(zhuān)家會(huì )參與價(jià)格談判，價(jià)格更趨于合理，從而實(shí)現“醫保幫著(zhù)患者省錢(qián)”的效果。

　　改革成效顯著(zhù)

　　試點(diǎn)逐步推開(kāi)

　　患者李會(huì )仙是一名糖尿病、胃炎患者，經(jīng)常因病情不穩定而前往縣人民醫院住院治療，“今天是住院第五天，醫生說(shuō)再控制一下血糖，三天左右就可以出院了，不僅住院時(shí)間心里有數，而且只做必要的檢查治療，和以前對比省了很多錢(qián)。”李會(huì )仙告訴記者。

　　“我們科糖尿病及并發(fā)癥病組核定費用是4600元，如果患者住院期間治療費用超過(guò)這個(gè)范圍，就要由醫院自付，相關(guān)責任科室和人員也要受到處罰。”縣人民醫院內三科醫生孫文平表示，“這就杜絕了醫生做一些不必要的檢查、開(kāi)一些不必要的大處方，規范了醫療行為。”

　　在內三科主任胡從恒看來(lái)，DRGs付費模式的核心在于規范醫療行為，“按程序走，醫生對住院、檢查都會(huì )有比較清晰的規劃，提高了病床回轉率，提升了醫療效率。”

　　“支付方式改革推動(dòng)了醫院內部改革，醫院通過(guò)提高管理服務(wù)水平、人事制度、分配制度改革、優(yōu)化住院流程，縮短平均住院日，緩解了住院病床緊張壓力。”祿豐縣人民醫院副院長(cháng)胡宗瑜介紹稱(chēng)，2016年，醫院去年平均住院天數由2012年的7.3天下降到6.02天，遠低于全省（8.9天）和全州（8.19天）的平均住院天數水平。

　　經(jīng)過(guò)4年多的運行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫藥費用、促進(jìn)醫院內部改革、最大化維護群眾利益等方面都取得了良好效果，進(jìn)而有力撬動(dòng)了縣級公立醫院綜合改革，也為各地探索醫保支付方式改革，提供了一個(gè)可借鑒復制的“祿豐模式”。

　　以祿豐縣成功試點(diǎn)的經(jīng)驗作借鑒，楚雄州各縣市均成立了新農合支付方式改革領(lǐng)導小組，并按“一院一策”原則認真進(jìn)行測算、分組，制定出臺了各縣市新農合DRGs付費制改革實(shí)施方案，確保改革穩步推進(jìn)。目前，全州縣級18家公立醫院現全部啟動(dòng)運行DRGs付費制改革，其中有13個(gè)縣級公立醫院已實(shí)現與省新農合信息系統的對接和實(shí)時(shí)結算，州級4家公立醫院系統已全面上線(xiàn)啟動(dòng)運行。

　　2015年，玉溪市被確立為公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)單位，DRGs支付方式改革也成為公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市的核心工作。據玉溪市副市長(cháng)楊洋介紹，玉溪專(zhuān)門(mén)成立了由財政、人社、醫保、衛計等部門(mén)和醫保管理、醫療、病案管理等專(zhuān)家組成的DRGs支付方式改革工作組，各縣區也成立了相應工作組，于2016年3月在10家人民醫院全面推開(kāi)，在9家縣區人民醫院成功付費。

　　支付方式改革在玉溪市運行時(shí)間不長(cháng)，但是已經(jīng)取得初步成效，不僅醫保基金控費效果明顯，病案質(zhì)量也得到提高，醫院收入結構逐步優(yōu)化，醫院自身活力得到激發(fā)。“這一付費方式對醫院來(lái)說(shuō)既是壓力也是動(dòng)力，通過(guò)支付方式改革，促進(jìn)醫院轉變思想觀(guān)念，加強內部管理，控制不合理費用增長(cháng)，努力提高醫療水平和服務(wù)能力，9家縣區人民醫院基金支出由2016年超支917萬(wàn)元扭轉到2017年一季度實(shí)現結余403萬(wàn)元，邁上可持續發(fā)展的良性道路。”楊洋說(shuō)。

　　張寬壽介紹說(shuō)，省會(huì )城市昆明也將于今年啟動(dòng)DRGs付費改革試點(diǎn)。“祿豐、祥云、玉溪、楚雄等地支付方式改革實(shí)踐證明，DRGs支付方式可實(shí)現患者得實(shí)惠、醫保可持續、醫院得發(fā)展、醫務(wù)人員受鼓舞、行業(yè)得凈化、醫患得和諧。”他說(shuō)。

　　國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任、副研究員顧雪非認為,DRGs支付方式改革是云南醫改最突出的亮點(diǎn)。

　　“與單病種付費相比，DRGs考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度三個(gè)方面，更加科學(xué)、符合臨床實(shí)際。藥品、耗材、檢查從收入來(lái)源轉變?yōu)槌杀荆仨毢侠硐馁Y源才能高效運行，因此支付方式改革能夠推動(dòng)醫院運行機制的轉變。”顧雪非表示，DRGs除了用于收付費，還可以是預算、醫療質(zhì)量管理、醫院評價(jià)、績(jì)效分配的工具。“所以，支付制度改革絕不只是醫保付費方式的改革，還是推動(dòng)公立醫院綜合改革、實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)的引擎。”

　　“云南在DRGs等支付方式改革方面做了積極有益的探索，積累了寶貴經(jīng)驗，取得了明顯的成效，證明了醫保可以發(fā)揮醫改的引擎作用，醫保支付可以是醫改的牛鼻子。”顧雪非建議，應當進(jìn)一步充分發(fā)掘DRGs的評價(jià)作用，不斷總結完善，不斷調整分組權重使其更加科學(xué)合理符合臨床實(shí)際，強化支付方式與現代醫院管理制度、醫療服務(wù)價(jià)格調整、薪酬制度、藥品供應保障等改革措施的協(xié)同性，以釋放更大的醫改紅利。