DRGs作為未來(lái)最好的醫保支付方式，也是有條件才能奏效。假如醫保總費用不足，“挑病人”就是必然現象。

　　相對于藥品醫保支付價(jià)的制定，各省的深化醫藥衛生體制綜合改革實(shí)施方案中，對于醫保支付方式改革更關(guān)注按病種付費，其中按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）方式被多個(gè)省份提及。

　　根據衛計委官方網(wǎng)站數據，2016年北京18家三級甲等醫院例行檢查運用DRGs及部分縣醫院應用DRGs進(jìn)行醫院評價(jià)，廣東、內蒙古、江蘇、江西、四川、云南等6省（區）已經(jīng)開(kāi)展了省內醫院數據的分析，搭建了DRGs績(jì)效評價(jià)平臺。由此可見(jiàn)，目前DRGs更多是作為醫院日常監管與評價(jià)的一種方法在推行。

　　在醫保支付方式改革“預付制”的大趨勢下，DRGs被看作未來(lái)的一種比較科學(xué)的支付方式。那么，DRGs是否真能解決“預付費”下醫院“挑輕病人、挑有利可圖病人”的痼疾？假如醫保總費用不夠呢？

　　DRGs試行5年舉步維艱

　　看上去很美，全面推開(kāi)卻是霧里看花

　　所謂按病種分組（DRGs）付費，是一種打包付費制度，目前已在美國、德國、澳大利亞等30多個(gè)國家和地區采用，可見(jiàn)這種付費方式是國際公認的較為科學(xué)合理的醫療費用支付方式。

　　按病種分組（DRGs）付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

　　實(shí)際上，北京在2011年已啟動(dòng)部分定點(diǎn)醫院開(kāi)展按病種分組（DRGs）付費試點(diǎn)工作，第一批試點(diǎn)醫院為北京大學(xué)人民醫院、北京大學(xué)第三醫院、首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院、首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院、首都醫科大學(xué)宣武醫院、首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院。從試點(diǎn)醫院可見(jiàn)，DRGs更多是在三級醫院中開(kāi)展，主要涉及住院醫療服務(wù)、質(zhì)量績(jì)效評價(jià)工作，二級醫院可能只初步具備應用DRGs的條件。

　　從2015年北京公布的全市二級以上醫院DRGs（疾病診斷相關(guān)組）評價(jià)結果中的2個(gè)重要指標——“疑難疾病診治難度”（疾病難度系數CMI）和“治療疾病范圍廣度”（病歷覆蓋DRGs組數）可見(jiàn)，二級以上醫院的角色更多是解決疑難雜癥，特別是需要復雜手術(shù)的疾病，此類(lèi)疾病往往需要住院，這基本與分級診療的目標相一致。

　　回顧當時(shí)北京DRGs付費試點(diǎn)的支付情況，參保人員支付部分包括住院起付線(xiàn)以下費用、封頂線(xiàn)以上費用、醫保制度內規定個(gè)人按比例負擔的費用；病種分組定額標準與參保人員所支付醫保相關(guān)費用的差額部分由醫療保險基金予以支付。

　　北京當時(shí)選擇了組內差異較小、病例數量相對集中的108個(gè)病種組為試點(diǎn)病種范圍。如下表所示，北京2011年當時(shí)制定的規則中，108個(gè)病種中無(wú)一病種的定額支付費用超過(guò)10萬(wàn)元，支付最高金額的DRGs是冠狀動(dòng)脈搭橋，不伴PTAC伴心導管操作，為9.48萬(wàn)元。定額支付標準主要集中在5千元至5萬(wàn)元之間。

　　平均住院天數方面，唯一住院25天以上的DRGs是大腦功能失調伴重要合并癥與伴隨病，標準為25.44天。平均住院天數主要集中在10天至20天之間，沒(méi)有住院5天以下的標準。

　　從北京2015年公布治療疾病范圍廣度排名可得，三級醫院目前在運行的病歷覆蓋DRGs組數約為650組。

　　鑒于分級診療保障機制后續建立轉正審批等多種措施，預計住院10天以上預后良好的患者未來(lái)將會(huì )被轉診到縱向合作的醫聯(lián)體，以醫保總額付費模式計算，其中很關(guān)鍵的一點(diǎn)就是對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)的流程建立，在《廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實(shí)施方案》中可見(jiàn)廣東在建立相關(guān)的配套措施。

　　鑒于DRGs需要的技術(shù)、需要的信息系統和一些標準成本及全成本核算等基礎性工作，短期全國推開(kāi)較難，預計近期主要在北京、上海等具良好的信息系統和技術(shù)條件的大城市探索并作為未來(lái)執行的標準。

　　總額預付還是DRGs？

　　若醫保總費用不足，哪種方式下都會(huì )“挑病人”

　　對于住院服務(wù)，以往醫保支付方式是采取項目付費。按項目付費將導致服務(wù)提供方就會(huì )盡量多提供價(jià)格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務(wù)（“過(guò)度醫療”），而盡量少提供價(jià)格低的項目。而這也是出現“以藥補醫”的“價(jià)格扭曲”的根本原因，因此，僅僅控制藥品支付標準是不夠的。

　　未來(lái)改革方式究竟采取總額預付還是DRGs目前仍未有明確定論，然而從“后付制”改為“預付制”的趨勢基本明確。

　　總額預付是一種典型的“預付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購買(mǎi)方按照事先定下來(lái)的標準（或者以一個(gè)機構、或者以一個(gè)服務(wù)對象為測算單元）將相對固定的一筆經(jīng)費撥付給服務(wù)的提供方。無(wú)論是按照一個(gè)機構過(guò)去歷史上所發(fā)生的總成本為依據實(shí)行真正意義上的總額預付，還是實(shí)行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費×人頭數），財務(wù)風(fēng)險都轉移到了服務(wù)的提供方。為了保證收支平衡，服務(wù)提供方就會(huì )有最大的動(dòng)力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問(wèn)題。

　　醫院一旦執行疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）支付方式，若患者所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購買(mǎi)方就按照事先定下來(lái)的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關(guān)組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務(wù)風(fēng)險由服務(wù)的提供方和購買(mǎi)方共同承擔。采取這種支付方式，由于是根據治療不同種類(lèi)疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務(wù)提供方雖然也會(huì )有動(dòng)力和壓力控制成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那么大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質(zhì)量。

　　目前不少地區的社保部門(mén)為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院采取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，很多醫院是上有政策下有對策，當支出臨近控費標準時(shí)（通常在每年的10月份左右），醫院就開(kāi)始以醫保費用不足推諉社保病人。由此可得，當政策目標是控制醫療費用時(shí)，可預見(jiàn)采取總額預付不失為一種有效手段，但帶來(lái)的問(wèn)題則會(huì )是被監測方敷衍應對、服務(wù)不足。

　　而DRGs可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，并且DRGs的推行可以倒逼醫院為了獲得基于真實(shí)明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開(kāi)展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過(guò)來(lái)又會(huì )幫助支付方更加客觀(guān)、科學(xué)、精準、動(dòng)態(tài)地調整付費標準和實(shí)施有效監管。于是，衛計委更傾向于住院服務(wù)是以按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績(jì)效付費方式為補充的新的復合型支付制度。

　　但是，無(wú)論是采取總額預付還是DRGs，非常關(guān)鍵一點(diǎn)就是——每年醫療機構可支配的醫保總費用是否與人民日益增長(cháng)的臨床需求匹配。如果醫保總費用不足，服務(wù)不足是必然的，那么DRGs的作用更多的就是促進(jìn)醫院管理層面和疾病治療信息化精細化了。

　　DRGs推行不再是“狼來(lái)了”

　　當藥品不再是收入而是成本，藥企必然承壓

　　2016年5月，衛計委發(fā)布的關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范（暫行）和住院病案首頁(yè)數據質(zhì)量管理與控制指標（2016版）中，提及使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫院績(jì)效評價(jià)的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

　　衛計委通過(guò)臨床診療數據規范化管理的“四統一”——統一病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范、統一疾病分類(lèi)編碼、統一手術(shù)操作編碼、統一醫學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)，推動(dòng)醫療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無(wú)障礙應用，這將為按疾病診斷相關(guān)分組付費改革（DRGs）打下了基礎。

　　2016年10月，《醫療質(zhì)量管理辦法》發(fā)布，其中醫療質(zhì)量管理工具就包括疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jì)效評價(jià)，作為實(shí)現醫療質(zhì)量管理目標和持續改進(jìn)所采用的措施、方法和手段。這意味DRGs將會(huì )是醫療機構的質(zhì)量考核標準，績(jì)效考核下將強有力地推動(dòng)醫療機構去執行DRGs。

　　2016年12月，衛計委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，共1010個(gè)臨床路徑已在中華醫學(xué)會(huì )網(wǎng)站發(fā)布，供衛生計生行政部門(mén)和醫療機構參考使用，并要求通過(guò)臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關(guān)診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，推動(dòng)支付方式改革。

　　從上述政策來(lái)看，國家正致力于推動(dòng)DRGs，目前執行難度瓶頸暫時(shí)在臨床路徑的制定。

　　對于藥品企業(yè)而言，醫療服務(wù)支付價(jià)格的改革方向下，藥品將會(huì )成為成本而不再是收入，醫療機構選擇藥品將會(huì )越來(lái)越關(guān)注性?xún)r(jià)比（藥物經(jīng)濟學(xué)因素）。鑒于化學(xué)藥仿制藥往往可以參照國外的指南，急于證明自身在藥品處方中的臨床價(jià)值者，更多會(huì )是我國自主研發(fā)的新藥和中成藥。