費用5年翻一番看病越來(lái)越貴

　　自2009年以來(lái)，我國醫療費用增長(cháng)不但沒(méi)有得到合理控制，反而增速更快。

　　根據衛生統計年鑒對醫院門(mén)診和住院費用的統計，從新一輪醫改方案實(shí)行以來(lái)，我國醫療總費用按人均計算5年內幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為1467元），平均年增長(cháng)率為17%。

　　雖然政府大幅度增加了對新農合和城鎮居民醫療保險的投入，但醫療費用的高速增長(cháng)抵消了政府投入的效果。新農合在2009年～2013年之間人均保費支出增長(cháng)了252元，是2009年的2.27倍，可是同期人均醫療費用增長(cháng)了625元，相當于新農合5年人均支出增長(cháng)了2.5倍，也就是說(shuō)醫療費用的增長(cháng)大大超出了新農合保費支出的增長(cháng)。

　　而醫療費用增長(cháng)對城鎮職工醫保人群的影響則完全由醫保承擔。該人群人均醫療費用從2009年～2013年增長(cháng)了755元，而同期城鎮職工醫保人均保費支出增長(cháng)了849元。

　　由于城鎮居民醫保與新農合保障水平近似，由此我們可以得出一個(gè)結論：從2009年新一輪醫改實(shí)施以來(lái)，對于占人口近80%的新農合或城鎮居民醫療保險的人群，個(gè)人承擔了2/3的醫療費用增長(cháng)，醫保承擔了1/3，難怪大多數居民感覺(jué)到醫療費用越來(lái)越貴。

　　費用增長(cháng)過(guò)快內因外因兼有

　　內因——把私人企業(yè)經(jīng)營(yíng)的“自負盈虧”激勵機制用在了公立醫院。政府把辦醫院的財務(wù)責任完全交給了院長(cháng)，職工薪酬和醫院發(fā)展取決于醫院經(jīng)濟效益，效益好的醫院自留，效益差的政府不會(huì )讓醫院倒閉，但也沒(méi)有客觀(guān)補助標準，政府財政不對醫院職工的收入水平負責，醫院的凈收入（收入減支出）是職工薪酬和醫院發(fā)展的主要資金來(lái)源。

　　這種辦醫方式的基本思路是希望通過(guò)結余自留的機制鼓勵醫院提高運營(yíng)效率。但是，我們忽略了醫療服務(wù)資源配置效率中生產(chǎn)效率、治療效率和健康效率3個(gè)層次的內涵差異和社會(huì )意義。

　　對于公立醫院，除了生產(chǎn)效率外，還要關(guān)注治療效率。生產(chǎn)效率的目標是以最低成本提供每一項服務(wù)；治療效率的目標是以最低成本治療每一個(gè)疾病。醫院只有同時(shí)關(guān)注這兩個(gè)效率，醫療費用才能合理控制。但是“自負盈虧”的激勵機制僅僅刺激生產(chǎn)效率，對治療效率反而起反作用，因為用最低成本治療疾病同凈收入最大化的診療方案相互矛盾。

　　外因——公立醫院改革政策不治本也不配套。公立醫院改革沒(méi)有從解決“自負盈虧”的運營(yíng)機制著(zhù)手，而是以解決以藥補醫為切入點(diǎn)，試圖通過(guò)擠掉所有服務(wù)項目的盈利空間來(lái)改變逐利行為，降低費用增長(cháng)。同時(shí)也希望通過(guò)提高人工服務(wù)價(jià)格，解決價(jià)格扭曲問(wèn)題來(lái)改變醫院診療行為。但是這兩項改革措施并不能引導醫院用最低成本治療疾病（提高治療效率），原因在于：

　　第一，在“自負盈虧”機制不變的情況下，擠壓盈利空間會(huì )導致費用上升更快。擠掉醫院盈利空間的政策是多頭的，但人工服務(wù)價(jià)格調整沒(méi)有同時(shí)跟上。

　　醫改政策除了藥品加成下調外，還有醫保按病種付費、總額控制、次均醫療費用控制、基本藥物優(yōu)先使用等政策，目的是減少醫院盈利空間。

　　可是人工服務(wù)價(jià)格調整在多數地區都不到位，也沒(méi)有同步進(jìn)行。在“自負盈虧”的運營(yíng)機制下，醫院必須保證職工薪酬的穩定增長(cháng)，當盈利空間被擠壓后，醫院不得不從兩個(gè)方面進(jìn)行調整：一是提高生產(chǎn)效率，增加人均工作量；二是調整結構，增加“含金量”高的服務(wù)。

　　但是靠增加人均工作量降低醫療成本是有極限的，人均工作量不斷增加使醫生勞累不堪，醫療質(zhì)量下降，醫患矛盾激化。而增加“含金量”高的服務(wù)再次提升了治療費用。

　　第二，在“自負盈虧”機制不變的情況下，調整價(jià)格也不解決問(wèn)題。即使是所有藥品材料，檢查檢驗，和醫院運營(yíng)都按照成本收費，只要“自負盈虧”機制不變，醫院仍會(huì )忽略治療效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和藥品材料，或以低風(fēng)險高成本的方式組織診療方案來(lái)追求凈收入的最大，因為每一位院長(cháng)都希望把自己的醫院做大做強，都會(huì )以各種方式提高醫院的經(jīng)濟效益，其結果還是推動(dòng)醫療費用持續上升。

　　第三，由于醫療服務(wù)的復雜性，醫院調整診療手段的余地總是存在，以治表的方式控制醫療費用很難成功。

　　筆者曾研究了2007年藥品加成嚴格限制在15%的政策對十幾家大型三甲綜合醫院的影響。研究結果顯示，政策實(shí)施前一年，各醫院藥品加成在30%左右，藥品差價(jià)收入在政策實(shí)施當年銳減22%，相當于人員支出的20%被蒸發(fā)了，醫院普遍虧損。

　　但是，在加成率保持在15%的情況下，藥品加成收入在第2年開(kāi)始回升，第3年就超過(guò)了原先在30%加成率時(shí)帶來(lái)的凈收入。藥品加成的增量一部分來(lái)自于門(mén)診量和住院人數的上升（提高人均門(mén)急診次數和床位周轉率增加運營(yíng)效率），另外一部分則來(lái)自于“調結構”（增加手術(shù)等住院患者比例）、增加檢查檢驗、增加高價(jià)藥品使用等診療方式。3年之后，醫院轉虧為盈。

　　控制費用提高效率是首要目標

　　在我國經(jīng)濟增長(cháng)下行的新趨勢下，近幾年醫療費用的增長(cháng)已經(jīng)嚴重超出了群眾、企業(yè)和政府的承受力，控制醫療費用提高治療效率應該是公立醫院管理的首要目標，改革可以從3個(gè)方面入手。

　　首先，公立醫院要徹底放棄院長(cháng)負責下的“自負盈虧”運營(yíng)機制，實(shí)行規劃、預算和績(jì)效管理，政府要承擔起辦醫院的財務(wù)責任，不能讓醫院自己去“掙錢(qián)”發(fā)展和生存。基本原則就是按照醫院提供的服務(wù)量，保證運營(yíng)所需要的經(jīng)費。而醫院，特別是我國大城市的大型醫院也要放棄多掙多得的理念。只有在這種機制下，我們才能要求醫院按照社會(huì )的目標提供醫療服務(wù)。

　　其次，辦醫單位要實(shí)行院長(cháng)績(jì)效考核制，考核指標要包括生產(chǎn)和治療兩個(gè)效率。在院長(cháng)績(jì)效考核的同時(shí)也要改變醫院內部院、科兩級的分配方案，要放棄過(guò)去與經(jīng)濟效益掛鉤的模式。專(zhuān)科之間，醫生、醫技和護士等崗位之間的薪酬差異應該尊重勞動(dòng)力市場(chǎng)的規律和工作績(jì)效，而不是創(chuàng )收能力。

　　第三，醫保部門(mén)要改變管理目標，從費用控制轉換到為患者購買(mǎi)成本效益好的醫療服務(wù)。人社部應該建立國家診療手段和藥品使用評估中心，為全國醫保部門(mén)提供指導意見(jiàn)。

　　各地醫保部門(mén)要以成本效益為原則，對醫療服務(wù)的診療手段進(jìn)行有效管理，以當地經(jīng)濟水平為參考制定合理的報銷(xiāo)項目和藥品目錄，為患者購買(mǎi)性?xún)r(jià)比好的服務(wù)，努力排除過(guò)度診療手段。對醫保部門(mén)要實(shí)行績(jì)效考核制度，要把上述目標納入績(jì)效考核指標體系。

　　第四，公立醫療系統要以最低成本提供療效很好、但價(jià)格昂貴又沒(méi)有類(lèi)似替代品的診療手段和藥品。我國目前的經(jīng)濟水平還難以承擔世界先進(jìn)診療手段和新藥品的高昂費用，但是能夠讓危重癥患者得到最好的治療是社會(huì )的期望。

　　此外，近年來(lái)我國大型公立醫院的檢查檢驗設備和藥品材料使用都已達到了發(fā)達國家的水平，而這些設備和藥品的應用也同時(shí)在需方（患者）形成了治療習慣。改革不能倒退，公立醫院要承擔起以最低成本提供先進(jìn)診療手段和新藥品的責任，政府要通過(guò)各種手段把每一個(gè)環(huán)節的成本降下來(lái)。

　　公立醫院也要積極展開(kāi)科學(xué)研究，讓成本效益好的先進(jìn)診療手段和藥品盡快國產(chǎn)化，以降低使用成本。

　　科學(xué)和客觀(guān)地進(jìn)行控費改革

　　醫藥衛生體制改革的成功要有政治決心，但同時(shí)也需要科學(xué)和客觀(guān)的態(tài)度，有3個(gè)方面值得關(guān)注。

　　一是管理體制轉換需要學(xué)習培訓和基礎設施建設。從“自負盈虧”轉向預算和績(jì)效管理時(shí)，政府辦醫部門(mén)和醫院管理部門(mén)都要學(xué)習預算的制定與監督管理、績(jì)效指標體系的制定與考核獎懲方法，同時(shí)要建立配套的數據采集和核算體系。二是改變診療方案不僅是醫生的問(wèn)題，也包括患者的習慣。

　　美國佛羅里達州老年醫療保險人均費用幾十年一直是明尼蘇達州的2倍左右，這種現象很難講是醫生誘導還是患者就醫文化的差異。對于我們目前已經(jīng)形成的就醫習慣，要研究?jì)纫颍允鑼橹鳌Ｈ且獜娬{政府執行力。

　　我們很多規章制度都具備，問(wèn)題是不落實(shí)。因此，要建立落實(shí)改革政策的問(wèn)責機制，要把政策實(shí)施中有決策權力的各個(gè)部門(mén)都納入績(jì)效考核之中，包括對辦醫部門(mén)在醫院規劃、預算管理、院長(cháng)績(jì)效考核等方面的成效，對醫保部門(mén)為患者購買(mǎi)服務(wù)的成效，對財政、價(jià)格等部門(mén)政策制定中應該承擔的責任是否履行等都應該有問(wèn)責機制。

　　我們的公立醫院是在一個(gè)不好的運營(yíng)機制下偏離了社會(huì )公共目標，政府各個(gè)相關(guān)部門(mén)對這樣一個(gè)機制是要負責任的。在改革中曾經(jīng)培養了一批能在市場(chǎng)上博弈的“企業(yè)家院長(cháng)”，今后則需要一批以社會(huì )責任為首要目標的管理英才。